1А нарушение маточно плацентарного кровотока: Вопрос задает – Татьяна, — вопрос-ответ от специалистов клиники «Мать и дитя»

alexxlab Разное

Содержание

Нарушение маточно-плацентарного кровотока — причины, симптомы, диагностика и лечение

Нарушение маточно-плацентарного кровотока – симптомокомплекс, развивающийся во время беременности вследствие расстройства функций плаценты или происходящих в ее строении морфологических изменений. Со стороны матери клиника может отсутствовать. На фоне акушерской патологии возникает гипоксия плода, проявляющаяся учащением или замедлением сердечных сокращений, снижением активности. Диагностика нарушений маточно-плацентарного кровотока осуществляется посредством УЗИ, КТГ, допплерометрии. Лечение проводится в стационаре консервативным путем с использованием препаратов, улучшающих гемодинамику в сосудах плаценты.

Общие сведения

Нарушение маточно-плацентарного кровотока – акушерская патология, возникающая вследствие расстройства функций гемодинамики в системе «женщина-плацента-ребенок». Диагностируется такая аномалия примерно у 4% беременных. В 25% случаев заболевание развивается на фоне уже имеющихся экстрагенитальных заболеваний пациентки. Нарушение маточно-плацентарного кровотока представляет угрозу для здоровья и жизни плода, поскольку может приводить к недостаточному поступлению питательных веществ, что осложняется задержкой внутриутробного развития, гипоксией и даже возможной гибелью ребенка.

Опасность нарушения маточно-плацентарного кровотока зависит от выраженности и продолжительности существования данной акушерской патологии. Чем меньше питательных веществ поступает к ребенку, тем выше вероятность формирования отклонений. По статистике, около 85% новорожденных, подверженных такой патологии, появляются на свет с признаками гипоксии или врожденными аномалиями различной степени выраженности. Нарушение маточно-плацентарного кровотока способно возникать на разных этапах беременности, чаще всего оно диагностируется во 2-3 триместре вынашивания. Расстройство гемодинамики, развившееся до 16 недель, нередко заканчивается самопроизвольными выкидышами.

Нарушение маточно-плацентарного кровотока

Причины нарушения маточно-плацентарного кровотока

Нарушение маточно-плацентарного кровотока развивается вследствие неправильного формирования ворсинчатого слоя плодных оболочек еще в период закладки плаценты или в результате влияния на организм матери неблагоприятных факторов, становящихся причиной расстройства гемодинамики в нормальной плаценте. Патогенез заболевания заключается в неполноценной маточно-плацентарной перфузии, приводящей к недостаточному поступлению кислорода к плоду. Как следствие, нарушение маточно-плацентарного кровотока запускает механизм гипоксических изменений, способствующих задержке развития плода.

Спровоцировать нарушение маточно-плацентарного кровотока могут эндогенные и экзогенные причины. К первой группе относятся факторы, влияющие изнутри организма будущей матери. Риск развития патологии наблюдается при наличии у женщины сахарного диабета, заболеваний почек, сердца и сосудов, на фоне дисфункции щитовидной железы. Формированию нарушения маточно-плацентарного кровотока способствует отягощенный акушерский анамнез – поздний гестоз, угрозы прерывания, множественные аборты и выкидыши, доброкачественные опухоли матки. Высокий риск расстройства гемодинамики наблюдается на фоне беременности с резус-конфликтом, а также, если пациентка страдала бесплодием.

Нарушение маточно-плацентарного кровотока нередко развивается на фоне генетических нарушений у плода и при наличии врожденных пороков репродуктивной системы матери (при двурогой или седловидной матке, перегородках в полости органа). Вероятность возникновения акушерской патологии существует и при половых инфекциях, а также, если больная перенесла вирусные заболевания, к примеру, грипп, ОРВИ. К экзогенным факторам, способствующим нарушению маточно-плацентарного кровотока относится работа на вредных производствах, употребление наркотиков и алкоголя, курение. Неблагоприятным образом сказывается и нерациональное питание. В группу риска по развитию нарушения маточно-плацентарного кровотока входят женщины в возрасте до 18 и старше 35 лет. Риск аномальной гемодинамики присутствует при постоянных стрессах, интенсивных физических нагрузках.

Классификация нарушения маточно-плацентарного кровотока

В зависимости от локализации патологических изменений в акушерстве различают несколько степеней тяжести нарушения маточно-плацентарного кровотока:

  • – характеризуется расстройством гемодинамики между маткой и плацентой, при этом к ребенку попадает достаточное количество питательных веществ.
  • – нарушение кровообращения происходит в круге «плод-плацента».
  • 2 степень – нарушение маточно-плацентарного кровотока наблюдается в круге «плод-плацента-мать», однако гипоксия выражена незначительно.
  • 3 степень – сопровождается критическим расстройством показателей гемодинамики, может привести к гибели ребенка или самопроизвольному аборту.

Учитывая срок гестации, на котором происходит нарушение маточно-плацентарного кровотока, можно выделить следующие виды патологии:

  • Первичная – возникает в первом триместре, обычно развивается на фоне аномальной имплантации, нарушений в формировании или прикреплении плаценты.
  • Вторичная – диагностируется после 16 недель эмбриогенеза, как правило, провоцируется негативными внешними факторами или состоянием здоровья матери.

Симптомы нарушения маточно-плацентарного кровотока

Клинические проявления нарушения маточно-плацентарного кровотока зависят от выраженности акушерской аномалии. Со стороны матери патологические признаки наблюдаются не всегда. У пациентки может развиться гестоз, нередко присутствует угроза выкидыша или преждевременных родов, что сопровождается болью в животе и в области паха. Возможно появление кровянистой слизи из половых путей. На фоне нарушения маточно-плацентарного кровотока происходит активизация деятельности условно-патогенной флоры, нередко возникают кольпиты. Это осложнение нарушения маточно-плацентарного кровотока может стать причиной внутриутробного инфицирования плода.

Нарушение маточно-плацентарного кровотока более выражено со стороны ребенка. Заподозрить признаки гипоксии плода в ряде случаев может сама пациентка. Патологическое состояние проявляется снижением двигательной активности ребенка. В ходе осмотра акушер-гинеколог выявляет учащение или уменьшение частоты сердечных сокращений у малыша, что также является достоверным признаком нарушения маточно-плацентарного кровотока. Недостаток питательных компонентов способен вызвать преждевременную отслойку плаценты. При этом состояние женщины и плода стремительно ухудшается, возможно возникновение угрозы для жизни.

Диагностика и лечение нарушения маточно-плацентарного кровотока

Выявить нарушение маточно-плацентарного кровотока можно в ходе УЗИ. О наличии акушерской патологии свидетельствуют патологии плаценты и внутриутробная задержка развития плода, проявляющаяся несоответствием размеров анатомических частей сроку гестации. Оценить степень нарушения маточно-плацентарного кровотока удается с помощью допплерографии. Для оценки функциональности сердечно-сосудистой системы ребенка используется КТГ. Характерным признаком является тахикардия или брадикардия, возникшая на фоне гипоксии.

Лечение нарушения маточно-плацентарного кровотока проводится в условиях стационара. Больной показан постельный режим, исключение стрессов и интенсивных физических нагрузок. Консервативная терапия заключается в использовании препаратов для купирования нарушений маточно-плацентарного кровотока и улучшения оксигенации плода. Также используются антиагреганты и средства, улучшающие питание тканей головного мозга. При нарушении маточно-плацентарного кровотока показано употребление витаминов, блокаторов кальциевых каналов. Последние применяются для устранения гипертонуса матки.

При нарушении маточно-плацентарного кровотока все усилия специалистов направлены на продление ведения беременности до 37-38 недель. При условии достаточной эффективности медикаментозной терапии через 4 недели пациентку переводят на амбулаторное лечение. Если справиться с признаками нарушения маточно-плацентарного кровотока не удается и состояние плода продолжает ухудшаться, осуществляют преждевременное родоразрешение методом экстренного кесарева сечения. Если беременность удалось доносить до 38 недель, роды могут происходить естественным путем. Во втором периоде показано использование вакуум-экстракции плода или наложение акушерских щипцов. В случае развития нарушения маточно-плацентарного кровотока на фоне других заболеваний у матери осуществляется плановое кесарево сечение в сроке 38 недель.

Прогноз и профилактика нарушения маточно-плацентарного кровотока

Своевременное лечение нарушения маточно-плацентарного кровотока позволяет женщине продлить беременность до 37 недель гестации и родить абсолютно здорового младенца. При первичной форме патологии возможна внутриутробная гибель плода или самопроизвольный выкидыш. Профилактика нарушения маточно-плацентарного кровотока состоит в устранении экстрагенитальных патологий еще до момента зачатия, ранней постановке на учет к акушеру-гинекологу и выполнении всех его рекомендаций. Беременная должна придерживаться рационального питания, отказаться от вредных привычек, стрессов и тяжелой физической работы. Уменьшить вероятность развития нарушения маточно-плацентарного кровотока позволяет также исключение контактов с возможными источниками инфекций.

Нарушение маточно-плацентарного кровотока — причины, симптомы, диагностика и лечение

Нарушение маточно-плацентарного кровотока – симптомокомплекс, развивающийся во время беременности вследствие расстройства функций плаценты или происходящих в ее строении морфологических изменений. Со стороны матери клиника может отсутствовать. На фоне акушерской патологии возникает гипоксия плода, проявляющаяся учащением или замедлением сердечных сокращений, снижением активности. Диагностика нарушений маточно-плацентарного кровотока осуществляется посредством УЗИ, КТГ, допплерометрии. Лечение проводится в стационаре консервативным путем с использованием препаратов, улучшающих гемодинамику в сосудах плаценты.

Общие сведения

Нарушение маточно-плацентарного кровотока – акушерская патология, возникающая вследствие расстройства функций гемодинамики в системе «женщина-плацента-ребенок». Диагностируется такая аномалия примерно у 4% беременных. В 25% случаев заболевание развивается на фоне уже имеющихся экстрагенитальных заболеваний пациентки. Нарушение маточно-плацентарного кровотока представляет угрозу для здоровья и жизни плода, поскольку может приводить к недостаточному поступлению питательных веществ, что осложняется задержкой внутриутробного развития, гипоксией и даже возможной гибелью ребенка.

Опасность нарушения маточно-плацентарного кровотока зависит от выраженности и продолжительности существования данной акушерской патологии. Чем меньше питательных веществ поступает к ребенку, тем выше вероятность формирования отклонений. По статистике, около 85% новорожденных, подверженных такой патологии, появляются на свет с признаками гипоксии или врожденными аномалиями различной степени выраженности. Нарушение маточно-плацентарного кровотока способно возникать на разных этапах беременности, чаще всего оно диагностируется во 2-3 триместре вынашивания. Расстройство гемодинамики, развившееся до 16 недель, нередко заканчивается самопроизвольными выкидышами.

Нарушение маточно-плацентарного кровотока

Причины нарушения маточно-плацентарного кровотока

Нарушение маточно-плацентарного кровотока развивается вследствие неправильного формирования ворсинчатого слоя плодных оболочек еще в период закладки плаценты или в результате влияния на организм матери неблагоприятных факторов, становящихся причиной расстройства гемодинамики в нормальной плаценте. Патогенез заболевания заключается в неполноценной маточно-плацентарной перфузии, приводящей к недостаточному поступлению кислорода к плоду. Как следствие, нарушение маточно-плацентарного кровотока запускает механизм гипоксических изменений, способствующих задержке развития плода.

Спровоцировать нарушение маточно-плацентарного кровотока могут эндогенные и экзогенные причины. К первой группе относятся факторы, влияющие изнутри организма будущей матери. Риск развития патологии наблюдается при наличии у женщины сахарного диабета, заболеваний почек, сердца и сосудов, на фоне дисфункции щитовидной железы. Формированию нарушения маточно-плацентарного кровотока способствует отягощенный акушерский анамнез – поздний гестоз, угрозы прерывания, множественные аборты и выкидыши, доброкачественные опухоли матки. Высокий риск расстройства гемодинамики наблюдается на фоне беременности с резус-конфликтом, а также, если пациентка страдала бесплодием.

Нарушение маточно-плацентарного кровотока нередко развивается на фоне генетических нарушений у плода и при наличии врожденных пороков репродуктивной системы матери (при двурогой или седловидной матке, перегородках в полости органа). Вероятность возникновения акушерской патологии существует и при половых инфекциях, а также, если больная перенесла вирусные заболевания, к примеру, грипп, ОРВИ. К экзогенным факторам, способствующим нарушению маточно-плацентарного кровотока относится работа на вредных производствах, употребление наркотиков и алкоголя, курение. Неблагоприятным образом сказывается и нерациональное питание. В группу риска по развитию нарушения маточно-плацентарного кровотока входят женщины в возрасте до 18 и старше 35 лет. Риск аномальной гемодинамики присутствует при постоянных стрессах, интенсивных физических нагрузках.

Классификация нарушения маточно-плацентарного кровотока

В зависимости от локализации патологических изменений в акушерстве различают несколько степеней тяжести нарушения маточно-плацентарного кровотока:

  • – характеризуется расстройством гемодинамики между маткой и плацентой, при этом к ребенку попадает достаточное количество питательных веществ.
  • – нарушение кровообращения происходит в круге «плод-плацента».
  • 2 степень – нарушение маточно-плацентарного кровотока наблюдается в круге «плод-плацента-мать», однако гипоксия выражена незначительно.
  • 3 степень – сопровождается критическим расстройством показателей гемодинамики, может привести к гибели ребенка или самопроизвольному аборту.

Учитывая срок гестации, на котором происходит нарушение маточно-плацентарного кровотока, можно выделить следующие виды патологии:

  • Первичная – возникает в первом триместре, обычно развивается на фоне аномальной имплантации, нарушений в формировании или прикреплении плаценты.
  • Вторичная – диагностируется после 16 недель эмбриогенеза, как правило, провоцируется негативными внешними факторами или состоянием здоровья матери.

Симптомы нарушения маточно-плацентарного кровотока

Клинические проявления нарушения маточно-плацентарного кровотока зависят от выраженности акушерской аномалии. Со стороны матери патологические признаки наблюдаются не всегда. У пациентки может развиться гестоз, нередко присутствует угроза выкидыша или преждевременных родов, что сопровождается болью в животе и в области паха. Возможно появление кровянистой слизи из половых путей. На фоне нарушения маточно-плацентарного кровотока происходит активизация деятельности условно-патогенной флоры, нередко возникают кольпиты. Это осложнение нарушения маточно-плацентарного кровотока может стать причиной внутриутробного инфицирования плода.

Нарушение маточно-плацентарного кровотока более выражено со стороны ребенка. Заподозрить признаки гипоксии плода в ряде случаев может сама пациентка. Патологическое состояние проявляется снижением двигательной активности ребенка. В ходе осмотра акушер-гинеколог выявляет учащение или уменьшение частоты сердечных сокращений у малыша, что также является достоверным признаком нарушения маточно-плацентарного кровотока. Недостаток питательных компонентов способен вызвать преждевременную отслойку плаценты. При этом состояние женщины и плода стремительно ухудшается, возможно возникновение угрозы для жизни.

Диагностика и лечение нарушения маточно-плацентарного кровотока

Выявить нарушение маточно-плацентарного кровотока можно в ходе УЗИ. О наличии акушерской патологии свидетельствуют патологии плаценты и внутриутробная задержка развития плода, проявляющаяся несоответствием размеров анатомических частей сроку гестации. Оценить степень нарушения маточно-плацентарного кровотока удается с помощью допплерографии. Для оценки функциональности сердечно-сосудистой системы ребенка используется КТГ. Характерным признаком является тахикардия или брадикардия, возникшая на фоне гипоксии.

Лечение нарушения маточно-плацентарного кровотока проводится в условиях стационара. Больной показан постельный режим, исключение стрессов и интенсивных физических нагрузок. Консервативная терапия заключается в использовании препаратов для купирования нарушений маточно-плацентарного кровотока и улучшения оксигенации плода. Также используются антиагреганты и средства, улучшающие питание тканей головного мозга. При нарушении маточно-плацентарного кровотока показано употребление витаминов, блокаторов кальциевых каналов. Последние применяются для устранения гипертонуса матки.

При нарушении маточно-плацентарного кровотока все усилия специалистов направлены на продление ведения беременности до 37-38 недель. При условии достаточной эффективности медикаментозной терапии через 4 недели пациентку переводят на амбулаторное лечение. Если справиться с признаками нарушения маточно-плацентарного кровотока не удается и состояние плода продолжает ухудшаться, осуществляют преждевременное родоразрешение методом экстренного кесарева сечения. Если беременность удалось доносить до 38 недель, роды могут происходить естественным путем. Во втором периоде показано использование вакуум-экстракции плода или наложение акушерских щипцов. В случае развития нарушения маточно-плацентарного кровотока на фоне других заболеваний у матери осуществляется плановое кесарево сечение в сроке 38 недель.

Прогноз и профилактика нарушения маточно-плацентарного кровотока

Своевременное лечение нарушения маточно-плацентарного кровотока позволяет женщине продлить беременность до 37 недель гестации и родить абсолютно здорового младенца. При первичной форме патологии возможна внутриутробная гибель плода или самопроизвольный выкидыш. Профилактика нарушения маточно-плацентарного кровотока состоит в устранении экстрагенитальных патологий еще до момента зачатия, ранней постановке на учет к акушеру-гинекологу и выполнении всех его рекомендаций. Беременная должна придерживаться рационального питания, отказаться от вредных привычек, стрессов и тяжелой физической работы. Уменьшить вероятность развития нарушения маточно-плацентарного кровотока позволяет также исключение контактов с возможными источниками инфекций.

Нарушение маточно-плацентарного кровотока 1А — Вопрос гинекологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 96.48% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Нарушение маточно плодово плацентарного кровотока 1а степени

Нарушение маточно-плацентарного кровотока 1а степени — явление, при котором плод получает недостаточное количество кислорода. При игнорировании этой проблемы у ребенка может возникнуть гипоксия, которая приводит к нарушению развития внутренних органов или отмиранию части коры головного мозга. Чтобы предотвратить формирования негативных последствий, необходимо вовремя начать лечение.

Нормальный маточно-плацентарный кровоток

Беременные женщины часто даже не подозревают об существовании

допплерометрии. Такое исследование помогает определить объем и силу кровотока при помощи ультразвукового излучения. Обычно допплерометрия проводится в третьем семестре беременности, однако в некоторых случаях данное исследование может быть проведено и раньше.

С помощью допплеметрии удается на ранних стадиях определить любые патологии кровеносных сосудов в матке либо плаценте. Также оно помогает выявить нарушения в сонной и мозговой артерии плода. Исходя из полученных результатов, врач сможет определить, испытывает ли ребенок недостаток кровотока или нет.

Если у женщины нарушен маточно-плацентарный кровоток, ее плод находится в постоянном дефиците кислорода и питательных веществ.

Допплерометрия — ультразвуковое исследование, которое помогает определить кровоток в малом тазу. Также с его помощью удается определить индекс резистентности, соблюдение которого необходимо для нормального функционирования плода. Получив точные данные такого анализа, врачи при помощи специальных математических формул рассчитывают скорость и объем кровотока. На основании результатов можно сделать вывод, страдает ли женщина от нарушений МПК или нет.

Структура маточно-плацентарного кровотока

Мать и дитя соединены не только плацентой, но и сложной системой кровеносных сосудов. Поэтому все совместное кровообращение принято делить на уровни, которые не могут существовать изолированно, а работают только в комплексе. Центральным отделом системы считается плацента. Она обеспечивает всасывание продуктов из материнской крови через ворсинки, проросшие вглубь стенки матки.

При этом не перемешивается кровь матери и ребенка.

Несколько рядов специальных клеток образуют гематоплацентарный барьер, являющийся серьезным препятствием для ненужных плоду веществ. Через него отработанная кровь возвращается в венозную систему матери. Вторую часть кровотока составляют ветви маточных артерий. Если до беременности в женском организме они находятся в спавшемся состоянии и называются спиральными, то со срока 1 месяц в них происходит потеря мышечного слоя, способного вызывать спазм.

А к четырем месяцам артерии преображаются в полноценные стволы, наполненные кровью и направляющиеся в зону плаценты. Именно этот механизм, полезный для питания плода, может оказаться роковым при маточных кровотечениях: стенки сосудов уже не могут сокращаться. Сосуды в пуповине образуют третий путь кровотока. Здесь проходит 2 артерии и вена. Они связывают ребенка с плацентой и образуют плодово-плацентарный круг. Снижение кровотока на этом уровне наносит наиболее тяжелые поражения плоду.

3 степени патологии

Выделяют три основные степени нарушений маточно-плодового кровотока:

  1. I степень — незначительные нарушения по одной из условных систем кровообращения. Первая степень имеет две подстепени:
  2. I А; нарушения маточно-плацентарного кровотока при сохраненном фето-плацентарном кровотоке. Это означает нарушение кровообращения в системе маточных артерий.
  3. I Б; нарушение фето-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке. В этом случае маточные артерии полностью выполняют свою функцию, а вот на послеплацентарном уровне имеются нарушения.
  4. II степень; одновременное нарушение в обеих условных системах кровообращения, не достигающее критических изменений. Это означает, что на данный момент кровотоки нарушены слабо и в ближайшие сутки и даже несколько дней не принесут вреда плоду. Опасность этой степени в том, что никто не может предугадать, как она поведет себя дальше и как быстро перейдет в следующую степень.
  5. III степень; критические нарушения фето-плацентарного кровотока при сохраненном или нарушенном маточно-плацентарном. Такое нарушение говорит о критическом страдании плода, которое без быстрых мер со стороны медиков в считанные часы приведет к выраженной внутриутробной гипоксии плода и его гибели.

Клиническая картина нарушения

Симптоматика нарушения кровотока зависит от того, настолько выражены изменения в сосудистом русле. Со стороны самой беременной признаков патологии может не быть вовсе или присутствует только гестоз. Нередко нарушения гемодинамики выявляется из-за того, что женщина проходит обследование из-за угрозы выкидыша или преждевременного начала родов, что проявляется:

  • болью в области живота и паха.
  • появлением кровянисто-слизистых выделений из половой щели.
  • часто у беременных с подобной патологией во время гестации происходит появление или обострение кольпита.

Со стороны плода симптоматика нарушений гемодинамики более выражена. При развитии гипоксии происходит урежение частоты движений ребенка. Во время осмотров на приеме у акушера-гинеколога, специалист может обратить внимание на увеличение или уменьшение частоты сердцебиения у ребенка. Также врач может отметить то, что объем живота и высота стояния дна матки не соотносимы со сроком гестации.

Причины нарушений кровотока в малом тазу

Спровоцировать недостаточность кровообращения в малом тазу может огромное количество факторов. Отдельно выделяют те, которые провоцируют нарушения в период формирования плаценты, и те, которые возникают на более поздних сроках. Таким образом, принято выделять первичную и вторичную форму патологии. Если долгое время игнорировать проблему, у женщины повышается риск выкидыша, а у плода не может нормально развиваться эндокринные железы, обмен веществ, иммунные функции. Спровоцировать такое явление могут:

  • серьезные инфекционные заболевания;
  • генетические отклонения плода;
  • опухоли и другие заболевания матки;
  • резкие изменения гормонального фона;
  • поздний токсикоз;
  • сахарный диабет;
  • проблемы с сердцем;
  • тромбоз и атеросклероз;
  • последствия хирургического воздействия на матку;
  • аномалии строения матки слева и справа;
  • заболевания эндокринных желез.

Риск развития маточно-плацентарной недостаточности возрастает даже при наличии одного из вышеперечисленных факторов. При наличии нескольких причин женщине необходимо чаще бывать у лечащего специалиста, чтобы вовремя установить отклонения. Врач отправит вас на периодические скрининги и другие исследования.

Симптомы маточно-плацентарного нарушения

Как и любая другая патология, нарушение МПК имеет ряд особенностей в проявлении. Если точно знать признаки данного отклонения, женщина сможет на ранних стадиях определить у себе недуг, что позволит ей вовремя обратиться к врачу. Основная опасть нарушения маточно-плацентарного кровотока 1а степени заключается в том, что плод испытывает кислородное голодание. Такая гипоксия препятствует нормальному развитию его внутренних органов, может вызвать выкидыш либо замирание беременности. Распознать патологию можно по следующим изменениям:

  • у ребенка значительно ускоряется сердцебиение;
  • плод периодически становится то активным, то вялым;
  • объем живота не соответствует нормальным показаниям — он опережает их.

Признаки нарушения МПК 1а степени обычно проявляются при декомпенсированной форме. Однако в некоторых случаях проявления данной патологии вовсе отсутствуют. Об ее наличии удается узнать только после очередного обследования.

Выявление нарушения кровотока

Определить маточно-плацентарное нарушение кровообращение достаточно просто. Для этого врач использует современные диагностические методы, которые позволяют без вреда для ребенка выявить патологию. Перед тем, как специалист отправит вас на обследование, он соберет подробный анамнез и оценит степень проявления нарушения МПК. В целом, диагностика данной проблемы выглядит следующим образом:

  • физикальное обследование беременной;
  • ультразвуковое исследование малого таза и брюшной полости;
  • ультразвуковая фетометрия;
  • допплерометрия;
  • кардиотокография;
  • оценка активности плода;
  • общий, биохимический и гормональный анализ крови.

Опытный специалист без труда сможет определить данную патологию по одни лишь жалобам пациентки. Для этого ему нужно собрать информацию об ее акушерском прошлом, оценить общее состояние организма. По результатам функциональных тестов врач сможет выявить наиболее оптимальной и эффективное лечение, которое поможет быстро избавить плод от кислородного голодания.

Лечения нарушений маточных кровотоков

  1. Обязательного лечения требуют практически все степени нарушений кровотоков. Вопрос в том, какая степень нарушений кровотоков обнаружена, и сопровождается ли она задержкой роста плода. Основные методики лечения нарушений фетального кровотока:
  2. Нормализация образа жизни и питания беременной женщины. Важно много гулять на свежем воздухе, спать не менее 8 часов ночью и стараться хотя бы час отдыхать днем, избегать долгого сидения в неудобной позе, много двигаться, нормально и полноценно питаться.
  3. Контроль артериального давления — это один из самых важных параметров, обуславливающих маточный кровоток. При наличии артериальной гипертензии нужно постоянно принимать назначенные врачом препараты и самостоятельно контролировать показатели давления.
  4. Лечение внутриутробной инфекции противовирусными препаратами и антибиотиками.
  5. Использование спазмолитиков — Но-шпы, Дротаверина, Папаверина. Эти препараты расслабляют стенку матки и спиральных артерий, увеличивая ток крови.
  6. Прием препаратов магния — магний обладает расслабляющим действием на стенку матки и мощным защитным влиянием на центральную нервную систему плода. Последний фактор немаловажен при развитии гипоксии.
  7. Использование сосудистых препаратов — большой группы дезагрегантов, ангиопротекторов и улучшающих микроциркуляцию и трофику тканей лекарств. Самыми распространенными в акушерстве препаратами являются Пентоксифиллин, Дипиридамол, Актовегин и их производные.
  8. При резус-конфликте назначается плазмаферез — очистка крови матери на специальном аппарате для уменьшения количества повреждающих эритроциты плода антител.

Как помочь организму?

Лечение маточно-плацентарного нарушения должно быть начато своевременно, чтобы избежать негативных последствий. Если женщина находится в группе повышенного риска к образованию данной патологии, то она должна чаще посещать гинеколога. Метод лечения зависит от причин, которые спровоцировали такое явление. В большинстве случаев наладить кровообращение помогают препараты, которые снимают тонус матки или улучшают свертываемость крови.

При появлении первых признаков изменения кровообращения в малом тазу беременная женщина должна незамедлительно обратиться к врачу.

Если у женщины диагностируется нарушение плодово-плацентарного кровотока, ее незамедлительно госпитализируют на 36 неделе. В больнице ей придется провести вплоть до самых родов. Нужно отметить, что родовая деятельность при такой патологии требует особой осторожности. Если во время вынашивания женщина не принимала никакие препараты, ей назначается кесарево сечение, что значит невозможность естественных родов.

Профилактика маточно-плацентарной патологии

Чтобы родить здорового малыша, беременной необходимо быть более осторожной и прислушиваться к своему организму. Старайтесь следить за своим рационом: он должен быть питательным, насыщенным и полезным. Также можете принимать витаминные комплексы или Гинипрал, которые устранят дефицит какого-нибудь элемента.

Также старайтесь выпивать как можно больше чистой воды — как минимум 2 литра в день. Не забывайте контролировать массу своего тела — при беременности она не должна увеличиться более, чем на 10 кг.

Рекомендации врача помогут вам избавиться от нарушения МПК 1а степени. Не забывайте регулярно посещать лечащего специалиста, чтобы контролировать развитие данной патологии. При нарушении нормального кровотока женщину могут положить на сохранение. Помните, что не стоит назначать себе лечение на основе советов знакомых или данных из сети. Так вы спровоцируете развитие серьезных осложнений.

Профилактика патологии

Для того чтобы избежать проблем с кровотоком, женщине важно полноценно питаться. Рацион должен быть по максимуму обогащен витаминами, содержать необходимые микроэлементы, а также в нужном количестве белки, жиры и углеводы. Важно пить достаточно жидкости, если нет отеков.

Женщины из наиболее уязвимых групп — в возрасте менее 18 лет и более 35 лет, обладающие вредными привычками, страдающие хроническими заболеваниями — должны профилактически принимать необходимые медикаменты для предупреждения проблем с кровотоком.

Женщине следует следить за массой тела. Общая прибавка в весе к концу беременности более 10 килограммов считается фактором риска.

В заключение следует отметить, что плацентарная недостаточность — серьезная проблема, чреватая порой фатальными осложнениями как для матери, так и для будущего ребенка. Поэтому важно уже на этапе планирования проанализировать свой образ жизни и исключить возможные риски, а во время беременности отслеживать свое состояние и не пренебрегать врачебными рекомендациями.

Поделись с друзьями

Сделайте полезное дело, это не займет много времени

i

Статья написана врачем

Пожалуйста оцените статью,
мы старались:

Нарушение маточно–плацентарного кровотока 1а, 1б, 2 степени при беременности

Кровообращение

В период вынашивания малыша женщина может столкнуться с такой проблемой, как нарушение маточно плацентарного кровотока 1а степени. В этом случае функция плаценты сохраняется и патологические изменения незначительны. Однако, без лечения нарушения гемодинамические могут быть опасны для здоровья матери и ребенка.

1

Этиология плацентарной недостаточности

Причины гемодинамических нарушений можно разделить на две группы. Эндогенные факторы связаны с неправильным созреванием ворсин и нарушением плацентации. Это приводит к развитию ферментативно-сосудистого вида недостаточности. Экзогенные причины включают множество факторов, которые приводят к плацентарной и маточной форме нарушения кровообращения.

Нарушение кровотока при беременности может быть вызвано:

  • генетическими факторами;
  • неполноценной работой яичников;
  • вирусной или бактериальной инфекцией.

Эти факторы приводят к анатомическим патологиям плаценты, а именно к патологиям ее строения, расположения и прикрепления. В этом случае развивается первичная плацентарная недостаточность. В основном она наблюдается у женщин с диагнозом «бесплодие». Вторичная недостаточность вызвана осложнениями в период беременности или наличием гинекологических заболеваний.

Спровоцировать развитие маточно-плацентарной недостаточности могут социально-бытовые условия, например, неправильное питание, физические и психоэмоциональные нагрузки в период вынашивания малыша, табакокурение, употребление спиртных напитков, ранняя или, наоборот, поздняя беременность.

В группе риска находятся беременные женщины с экстрагенитальными и акушерскими болезнями. Причиной развития плодово-плацентарного нарушения кровотока могут выступать такие заболевания, как гестоз, миома матки, аллоиммунная цитопения. К внешним провоцирующим факторам относится прием некоторых лекарственных препаратов, ионизирующее излучение и воздействие, вызванное химикатами или ядами.

При беременности нарушения гемодинамические могут быть вызваны анемией. В этом случае снижается уровень гемоглобина и ускоряется кровообращение во всех сосудах и артериях, в том числе и в маточно-плацентарной системе.

В период беременности особенно опасными являются инфекции. Патогенные микробы способны разрушать плацентарную ткань. На скорости и объеме кровотока в маточно-плацентарной системе может негативно отразиться нестабильное сердечное давление женщины. Одной из возможных причин развития недостаточности является одна артерия в пуповине.

В некоторых случаях нарушение маточно-плацентарного кровотока 1а степени может быть вызвано множественными абортами, хирургическими операциями или диагностическим выскабливанием.

Причины, симптомы и лечение нарушения липидного обмена

2

Степень тяжести ПН

Нарушение маточно-плацентарного кровообращения имеет три степени развития. При первичном плацентарном нарушении состояние плода оценивается как удовлетворительное. Без соответствующего лечения через месяц данный этап переходит в более тяжелую форму.

Первая стадия подразделяется на 1а и 1б степени. 1а степень является самой легкой формой. В этом случает плодово-плацентарное кровообращение практически не нарушено. Причинным фактором такого нарушения в основном выступают внутриутробные инфекции. Согласно медицинской статистике, в 85-90 % случаев плод отстает в развитии. При 1б степени маточно-плацентарный кровоток сохраняется, но наблюдаются функциональные изменения в плацентарной системе. Вероятность задержки развития плода в данном случае составляет 80 %.

Вторичной плацентарной недостаточности характерно нарушение обеих систем кровообращения. Если на этом этапе не будет оказана медицинская помощь, то уже через неделю гемодинамические нарушения перейдут в тяжелую форму. Кардинальные изменения и дефекты в маточно-плацентарной кровотоке наблюдаются на третьей стадии развития. В этом случае ребенок находится в критическом состоянии.

Данную классификацию используют врачи для отображения уровня плацентарного нарушения. В соответствии со степенью тяжести развития гемодинамического нарушения изменяется тактика ведения больной.

Если своевременно была диагностирована первая степень нарушения кровотока и назначено соответствующее лечение, то последствия минимальны. Беременность в этом случае сохраняется. При помощи консервативного лечения удается избежать гибели ребенка. Медикаментозная терапия на второй или третьей стадии считается неэффективной. Процент смертности составляет 50 %. Во избежание гибели малыша врачи проводят «кесарево сечение».

Причины, симптомы и лечение НЦД по кардиальному типу

3

Виды и симптомы

Клинические симптомы ПН зависят от характера течения патологии. Острая форма недостаточности может развиваться в любом триместре беременности. Происходит нарушение газообменной функции плаценты, которое способно привести к гипоксии плода. Острая форма развивается по причине преждевременной отслойки плаценты или тромбоза сосудов.

Зачастую в клинику попадают женщины с хронической формой недостаточности. Она дает о себе знать во 2 триместре. На поверхности плаценты образуется фибриноид, который нарушает трансплацентарный обмен.

При хроническом течении плацентарная недостаточность может протекать в компенсированной, декомпенсированной, субкомпенсированой и критической форме. В первом случае патологические изменения незначительны. При правильной терапии велика вероятность рождения здорового ребенка.

При декомпенсированной форме наблюдаются нарушение работы сердца и задержка развития плода. В этом случае существует риск внутриутробной гибели ребенка. При субкомпенсированной недостаточности беременность протекает достаточно сложно. Плацентарная недостаточность не проходит бесследно. Риск развития различных осложнений очень высок. Критическая форма необратима. Этой форме характерны морфофункциональные патологические изменения. Для ребенка критическая форма является смертельной.

Хроническая форма зачастую протекает бессимптомно. Многие мамочки могут и не подозревать о ее наличии. Плацентарную недостаточность можно обнаружить при помощи УЗИ.

Декомпенсированную форму можно определить по активности плода. Ребенок начинает активно шевелиться уже на 28 недели беременности. Мамочка в день может ощущать до 10 шевелений. Если показатели активности плода значительно меньше, то следует незамедлительно обратиться к врачу.

Плацентарная недостаточность может отразиться на замедленном росте живота. Этот симптом обусловлен задержкой развития крохи. Данный признак выявить самостоятельно практически невозможно. За изменениями роста животика наблюдают врачи, поэтому женщина обязана проходить плановый осмотр.

Если во время беременности у женщины появились кровянистые выделения, то это может быть опасно для жизни ребенка. Кровянистые выделения являются симптомом преждевременной отслойки плаценты.

Причины, симптомы и лечение синусовой брадиаритмии у детей

4

Диагностические мероприятия

Диагностика маточно-плацентарного нарушения кровообращения проводится на основании жалоб пациентки и результатов физикальных, лабораторных и инструментальных исследований.

Физикальное обследование включает в себя оценку таких параметров, как окружность живота, рост и вес, количество активных шевелений плода, тонус матки и наличие выделений из влагалища. Для определения гормонального функционирования плаценты проводится лабораторное исследование. Оценка функции плаценты определяется на основе анализа крови и мочи.

В качестве инструментального обследования проводятся УЗИ и компьютерная томография. Ультразвуковое обследование и КТ позволяют определить толщину, структуру и расположение плаценты, а также наличие отека и экстрагенитальных заболеваний.

Инструментальные исследования в период беременности проводят трижды. Первый — с 11 по 14 неделю, второй — с 20 по 24, третий — с 32 по 34.

При наличии акушерских или экстрагенитальных патологий может понадобиться консультация других врачей.

При своевременно проведенной диагностике и назначении терапии последствия сводятся к минимуму.

5

Терапия патологии

Схему лечения определяет лечащий врач на основании полученных результатов, формы и степени недостаточности, индивидуальных особенностей здоровья женщины. Для расслабления мускулатуры матки врачи назначают токолитики. К этой группе препаратов относятся Гинипрал и Партусистен. Эти лекарства снижают давление в сосудах и артериях, нормализуют маточно-плацентарное кровообращение. Троколитики могут вызывать побочные действия, например, пониженное сердечное давление, дрожание конечностей, тошноту и озноб. При появлении таких симптомов врачи назначают Изоптин или Верапамил.

Сосудорасширяющее действие оказывает Но-шпа, Трентал и Эуфиллин. Кроме этого они улучшают текучесть крови. Среди побочных действий возможны мигрень, тошнота, рвота и изжога. Прием этих препаратов противопоказан при заболеваниях сердца, щитовидной железы, а также при эпилепсии.

Во избежание тромбообразования врачи назначают антиагреганты. К этой категории лекарств относятся Курантил и Аспирин. Прием этих препаратов проводится до 34 недели беременности, в противном случае существует риск развития кровотечения при родах.

При нарушении маточно-плацентарного кровообращения консервативное лечение включает прием Актовегина. Этот препарат вырабатывает у плода устойчивость к гипоксии. Кроме этого, он стимулирует регенерацию клеток. Данный препарат также назначают в профилактических целях. Курс лечения проводится в период всей беременности.

При диагнозе «плацентарная недостаточность» беременной женщине назначается Инстенон. Это средство способствует улучшению мозгового кровообращения и сердца. Прописывая Инстенон, врачи рекомендуют отказаться от крепкого кофе и чая, так как эти напитки ослабляют его лечебное действие.

Курс лечения и дозировку препаратов врач определяет сугубо индивидуально.

В зависимости от эффективности медикаментозного лечения врач определяет способ родоразрешения. При первой степени или хронической компенсированной форме роды проводятся естественным путем. Во всех остальных случаях врачи проводят «кесарево сечение».

6

Необходимая профилактика

В качестве профилактики развития нарушения маточно-плацентарного кровообращения врачи рекомендуют устранить физические и психоэмоциональные нагрузки. Это поможет снизить давление в кровеносных сосудах. В противном случае возможны изменения объема и скорости кровотока. Немедикаментозная профилактика включает постельный режим и лечение народными средствами. Полезными считаются лечебные отвары и настой из трав, которые оказывают успокаивающее действие. К таким травам относится валериана, мелисса, пустырник, ромашка и бессмертник. Полезным считается травяной сбор из этих трав. Смешайте в равном количестве все ингредиенты и залейте 1-1,5 столовых ложки 200 мл кипятка. Принимайте настой в течение дня небольшими глотками.

Кроме этого, особое внимание следует уделить питанию во время беременности. Оно должно быть сбалансированным и полезным. Полезными считаются пищевые добавки, которые стимулируют функцию кишечника.

В период вынашивания малыша необходимо исключить вредные факторы, которые могут спровоцировать развитие плацентарной недостаточности, например, курение или употребление алкогольных напитков.

С 14 недели беременности в качестве профилактики могут назначаться медикаментозные курсы. С этой целью беременной назначают спазмолитические и дезинтоксикационные препараты. Своевременная профилактика и медикаментозная терапия снижают риск и степень тяжести осложнения беременности и родов.

Средства д/улучшения мозгового кровообращения Берлин-хеми Курантил — «Курантил при нарушении кровотока маточных артерий при беременности. Мои ощущения, опыт, последствия.»

Когда у меня было около 20 недель беременности, сделав УЗИ, врач обнаружил нарушение кровотока маточных артерий 1 степени.

 

1А — нарушение маточно-плацентарного кровотока, которое является самым легким. Плодно-плацентарное кровообращение при нем сохрсохраняется.

Врач назначил лечение:

Капельницы с актовегином.

Далее прием атовегина в таблетках и курантил.

Срок месяц. И повторное УЗИ.

 

 

Курантил комплексный препарат. Лечит широкий спектр заболеваний.

Допустим в время беременности, естественно с оговоркой, что применяется по показаниям, а не просто так. Это я к тому, что многим он назначается для профилактики. Я считаю, что это нецелесообразно.

 

С препаратом я была уже знакома. Мне его прописывали для сохранения беременности в 4-5 недель. Я тоже принимала его месяц совместно с дюфастоном из-за угрозы выкидыша.

 

 

Применение:

Пила я дозировку 25 мг 1 месяц 3 раза в день.

 

Самочувствие:

В принципе переносила я его нормально. Правда когда сдавала кровь из пальца на анализ заметила, что кровь плохо останавливается и очень » жидкая», т.е. курантил разжижает кровь.

Итог:

Через месяц лечения УЗИ показало, что кровоток в норме. Курантил совместно с актовегином мне помогли.

Кстати при нарушении кровотока советую как можно больше бывать на свежем воздухе.

 

В целом препарат реккомендую, но только по назначению и не для профилактики.

 

Дюфастон помог забеременеть и выносить ребёнка.

 

Гевискон- и все про изжогу в ожидании малыша.

возможные причины, симптомы, диагностика и лечение

Во время беременности женский организм начинает перестраиваться. Поэтому в этот период так важно держать под контролем состояние как женщины, так и плода. Как свидетельствует медицинская статистика, у довольно большого количества беременных женщин наблюдается нарушение кровотока. Дополнительный круг кровообращения, возникший в организме, требует постоянного контроля специалистов. Его нарушение способно привести к гибели плода, и произойти это может на любых сроках беременности. Попытаемся разобраться, почему нарушается кровоток в период беременности.

Немного теории

Всем известно, что плацента выступает в роли связующего звена между организмом женщины и плодом. В этой сложной системе выделяют два вида кровообращения – плацентарный и плодовой. Любое нарушение одного из них способно привести к достаточно печальным последствиям, в том числе и развитию разнообразных заболеваний. Тяжесть проблемы оценивает только врач.

В этом случае женщина, находящаяся на 30-й неделе беременности, должна обязательно пройти специальную ультразвуковую диагностику, на которой хорошо видны сосуды плаценты в трехмерном изображении. Если имеется какое-либо нарушение, врач обязательно увидит его, так как происходит изменение пространственного соотношения маточного и плодово-плацентарного кровообращения. Это очень опасное состояние организма, так как происходит угнетение дыхательной функции, а развитие плода приостанавливается.

Степени нарушения

Медицина выделяет три степени тяжести этой патологии. Самой легкой считается первая степень, когда недостаточное кровообращение еще не достигло своих критических значений. В этом случае гемодинамика плода находится в удовлетворительном состоянии. Выделяют нарушение маточно-плацентарного кровотока 1 А степени и недостаточное плодово-плацентарное кровообращение 1 Б степени.

Вторая степень характеризуется ухудшением кровоснабжения плода. В 50% случаев отмечается снижение максимальной скорости продвижения крови через все клапаны сердца, причем такое нарушение наблюдается и у плода, и в маточных артериях.

Довольно часто за короткий промежуток времени вторая степень переходит в третью. В этом случае кровоток практически перестает поступать к плоду, что может вызвать его гипоксию. Велика вероятность снижения диастолического кровотока в аорте, а в некоторых случаях оно может полностью исчезнуть.

Причины

Если возникло нарушение кровотока 1 степени при беременности, причины, приводящие к этому, могут быть различными. Многочисленные неблагоприятные факторы способны воздействовать на плаценту не только во время ее формирования, но и на более поздних сроках. Медицинская практика выделяет первичную и вторичную недостаточность кровообращения, из-за чего нарушается функционирование плаценты, которая выступает как транспортный, защитный, иммунный, обменный и эндокринный орган.

Таким образом, нарушение кровотока 1 А степени при беременности может возникать по следующим причинам:

  • опухоль матки;
  • генетические дефекты;
  • последствия абортов;
  • инфекционные заболевания;
  • гипертоническая болезнь;
  • заболевания надпочечников и щитовидной железы;
  • аномалии строения;
  • гормональные дисфункции;
  • поздний токсикоз;
  • тромбозы, атеросклероз;
  • сахарный диабет.

Если своевременно не устранить эту патологию, то спустя 6 недель незначительное нарушение кровотока способно перейти в третью стадию. При обнаружении проблемы на 30-й неделе у врача еще достаточно времени для принятия соответствующих мер для восстановления нормального кровообращения.

Симптомы

Любая патология характеризуется своей клинической картиной, благодаря чему врач может сделать соответствующее заключение. Недостаток гемодинамики приводит к изменению функционирования плаценты, из-за чего начинает страдать плод. К нему в ограниченном количестве начинают поступать необходимые питательные вещества и кислород, и происходит замедление выведения продуктов обмена. Начинают появляться признаки гипоксии плода, в результате чего внутриутробное его развитие приостанавливается.

Таким образом, если возникло нарушение кровотока при беременности, симптомы этого состояния проявляются следующим образом:

  • учащенное сердцебиение;
  • снижение или повышение двигательной активности плода;
  • несоответствие объема живота конкретному сроку беременности.

Такие признаки обычно возникают при декомпенсированном виде плацентарной недостаточности. Если нарушение маточного кровотока при беременности 1 А или 1 Б степени, то эти симптомы еще не проявляются, так как гемодинамика компенсируется. Выявляется оно обычно при диагностических исследованиях.

Диагностика

Чтобы выявить нарушение кровотока 1 А степени при беременности, необходимо пройти ряд обследований, с помощью которых устанавливают вид и степень возникших изменений, а также определяют состояние плода. В этом случае врач назначает следующие процедуры:

  • анализ крови на такие гормоны, как эстрогены, хорионический гонадотропин, прогестерон;
  • кардиотокография;
  • ультразвуковое исследование;
  • допплерометрия.

В некоторых случаях врач уже во время осмотра способен определить возникшее нарушение, ориентируясь на частоту сердечных сокращений ребенка, которые подсчитываются во время аускультации. Но самые достоверные результаты обычно получают после лабораторного и инструментального исследования.

Лечение

Нарушенный маточно-плацентарный кровоток любой степени необходимо лечить. В основном лечебные мероприятия направлены на то, чтобы патология в дальнейшем не прогрессировала. Гемодинамика нормализуется только в том случае, если выявлено нарушение кровотока 1 Б степени.

При беременности, протекающей с отклонениями, используются различные средства, улучшающие состояние плода. В основном применяют консервативные методы лечения. Хирургическое вмешательство возможно только в случае осложнений и по жизненно важным показаниям. При нормализации нарушения кровотока применяют комплекс мероприятий – патогенетическое, этиотропное и симптоматическое лечение.

Медикаментозное лечение

Чаще всего нарушение кровотока 1 А степени при беременности корректируется с помощью лекарственных препаратов. При выявлении первоначальных признаков нарушения лечение проводится амбулаторно. Более выраженная недостаточность кровообращения требует госпитализации в стационар.

Для лечения используют следующие препараты:

  • спазмолитики – «Эуфиллин», «Но-шпа»;
  • сосудистые – «Актовегин»;
  • антиагреганты – «Курантил»;
  • витамины и микроэлементы – «Аскорбиновая кислота», «Магне B6»;
  • гепатопротекторы – «Хофитол», «Эссенциале»;
  • токолитики – «Партусистен», «Гинипрал»;
  • улучшающие микроциркуляцию крови – «Трентал»;
  • антигипоксанты – «Инстенон»;
  • метаболические – «АТФ».

Обычно для улучшения состояния проводят два курса терапии – сразу после того, как был поставлен диагноз и на сроке 32-34 недели. После этого врач решает вопрос о способе родоразрешения. Особенно важно это в том случае, если расстройство кровообращения носит тяжелый характер. При нарушении кровотока 1 степени роды осуществляются естественным путем.

Хирургическое лечение

Если нарушение кровотока носит ярко выраженный характер, проводят экстренное родоразрешение. В случае безрезультатности консервативного лечения, даже в случае легкого нарушения решение принимается в течение двух суток. Обычно проводят кесарево сечение. Если оно планируется при сроке беременности меньше 32 недель, то оценивают состояние плода и его жизнеспособность.

Профилактические меры

Чтобы избежать такого патологического состояния, как нарушение кровотока 1 А степени при беременности, следует выполнять меры профилактики. Женщина, которая ждет ребенка, должна употреблять продукты, содержащие необходимые витамины, микро- и макроэлементы, жиры, углеводы и белки. Каждый день следует употреблять не меньше 1,5 л жидкости, но только если не мучают отеки.

Также важно держать под контролем свой вес. За время беременности рекомендованная прибавка в весе не должна превышать 10 кг. Женщинам из группы риска проводят профилактику лекарственными препаратами для взаимодействия систем организма матери и плода и предотвращения крайне опасной дисфункции маточно-плацентарного кровообращения. Немаловажную роль играет и своевременно скорректированный метод ведения родов. Но следует помнить, что даже соблюдение этих мер не исключает возникновения тяжелых неврологических осложнений.

Вывод

Таким образом, важно контролировать кровотоки при беременности. Причины нарушения кровообращения могут быть различными. Главное – это следить за своим здоровьем, а своевременное выявление патологии поможет предотвратить тяжелые последствия для будущего ребенка.

Обследование плаценты — американский семейный врач

Обследование плаценты может дать информацию, которая может быть важна для немедленного и последующего ведения матери и ребенка. Эта информация также может иметь важное значение для защиты лечащего врача в случае неблагоприятного исхода для матери или плода.

Хотя некоторые эксперты утверждают, что все плаценты должны быть исследованы патологоанатомом1, в большинстве больниц это обследование не является обязательным. Вместо этого лечащий врач обычно несет ответственность за определение необходимости патологической интерпретации.В некоторых неотложных ситуациях решения должны быть приняты до того, как будет доступна или завершена патологическая интерпретация. Поэтому крайне важно, чтобы родильный врач провел тщательное и точное обследование плаценты.

Исследование нормальных плацент и большинства аномальных плацент может быть выполнено в течение одной минуты. Стандартной медицинской практикой является универсальное исследование плаценты в родильном зале с документированием результатов и представлением ткани для патологической оценки на основании аномального внешнего вида или определенных клинических показаний.3 (pp701–3)

Клинические характеристики нормальной плаценты

Обычно плацента имеет диаметр около 22 см и толщину от 2,0 до 2,5 см. Обычно он весит около 470 г (около 1 фунта). Однако измерения могут значительно различаться, и обычно плаценты не взвешивают в родильном зале.

Материнская поверхность плаценты должна быть темно-бордового цвета и должна быть разделена на дольки или семядоли. Структура должна выглядеть целостной, без отсутствующих семядолей.Плодовая поверхность плаценты должна быть блестящей, серой и достаточно полупрозрачной, чтобы можно было увидеть цвет нижележащих темно-бордовых ворсинок.

В доношенном возрасте типичная пуповина имеет длину от 55 до 60 см3 и диаметр от 2,0 до 2,5 см. Структура должна иметь обильное вартоново желе, истинных узлов и тромбозов быть не должно. Общую длину пуповины следует оценивать в родильном зале, так как родильный врач имеет доступ как к плацентарному, так и к плодному концам.

Нормальный канатик содержит две артерии и одну вену. Во время осмотра плаценты роженица должна подсчитать сосуды либо в средней трети пуповины, либо в плодной трети пуповины, потому что артерии иногда сливаются возле плаценты и поэтому их трудно дифференцировать.

Плодные оболочки обычно серые, морщинистые, блестящие и полупрозрачные. Оболочки и плацента имеют характерный металлический запах, который трудно описать, но легко распознать с опытом.В норме плацента и плодные оболочки не имеют неприятного запаха.

Возможные аномалии плаценты

Аномалии плаценты, которые могут быть обнаружены в родильном зале, обсуждаются в следующих разделах. Представлены фотографии ряда этих аномалий (рис. 1–6). Исследование плаценты и значимость клинических данных приведены в таблице 1.3–11.


РИСУНОК 1.


РИСУНОК 2.

Двудольная плацента.

Посмотреть / Распечатать таблицу

Таблица 1
Обследование плаценты в доставке
6

Placeement Placeement

Диаметр: около 22 см

900 72

Вероятная сохраненная плацента, с хирургическим удалением требуется

8

Placeental кровотечение (т.г., отслойка)

Choriocarcinoma

8 9002

8

8

2

2

вставка главных шнуров

Коэффициенты для оценки Состояние Внешний вид Клиническое значение

Placement Placeentate

Неповрежденный, полный

Присутствуют все семядоли

Нет очевидных сохранившихся фрагментов плаценты

Нет оболочечных сосудов; сосуды сужаются к периферии плаценты

Неполные

Отсутствие семядолей

Вероятна задержка ткани плаценты (например,г., в случаях плаценты аккрета)

Настоящие главаные сосуды (см. Рисунок 6)

Вероятная сохраненная плацентарная ткань (например, в случаях сохраненной сумасшедшей доли плаценты)

сохраненной ткани связаны с послеродовым кровоизлиянием и инфекцией

Normal

Толщина: 2.0 до 2,5 см

Вес: около 470 г (примерно 1 фунт)

тонкий Placenta

менее 2 см

менее 2 см

Возможная плацентарная недостаточность с задержкой внутритутенна

Placenta membranacea (редкое состояние, при котором плацента аномально тонкая и распределяется по большой площади стенки матки; сопровождается кровотечением и плохим исходом плода) см

Материнских сахарный диабет

водянка плода

внутриутробной инфекции

Аномалии формы

Несколько доли (двулопастный, двудольный, succenturiate, аксессуар)

См. рис. 1 и 2

увеличение заболеваемости послеродовой инфекцией и кровоизлияния

Placenta Membragea

кровоизлияние и плохие результаты плода

Placenta Accreta и Placenta Percreta

Увеличение заболеваемости послеродовой инфекцией и кровоизлиянием

аномалии материнской поверхности и вещества

Placeental Infarcts

твердые бледные или серые участки

старых инфарктов

Системная волчанка erythematosus 900 03

Расширенный возраст матери

Темные области

Свежие инфаркты

гипертензии, вызванной беременностью

Волчанка

Расширенный материнское Возраст

фибрин Депозиция

40063

40063

Без клинической значимости, если не имеет большого, в этом случае может быть недостаточная недостаточность с задержкой роста внутриутробных и других бедных итоговых результатов

Сгусток, особенно прилипший к центру плаценты, с нарушением формы плаценты

Связанный с отслойкой Формы плацентар

маргинальный гематома: без клинического значения

Если большой, может быть связан с плодами Hydleops

очень редко с нормальным беремером

Гидатидно-моль

скопление отечных ворсинок

Очень редко С нормальным беремером

Бледно-плода поверхность

Анемия в Newborn

Фетальные Гордры

кровотечение требующих трансфузионной

желобоватых плацента

Толстые кольцо мембраны (см рисунок 3)

Преждевременные

Пренатальная кровотечение

отслойка

У многопрофилеты

внутреннее мембранное кольцо более тонкий, чем окружности плаценты (см. Рисунок 4)

Возможно отсутствие клинической значимости, но может быть Ассоциированные с увеличением порочных мальформаций

Amnion Nodosum

несколько крошечных белых, серых или желтых узелков (см. Рисунок 5)

Oligogydramnios

почек Agenesis

легочная гипоплазия

Общие и, вероятно, без клинической значимости

Fetus Papyraceus и Fetus Compressus

Один или несколько узелков или загустия

погибших к двум 2

могут быть связаны с иначе необъяснимые плода

амнионные полосы

деликатные или надежные полосы амнионов

ампутация плода

Длина шнура

Измерить длину шнура и включить плода и материнские концы (нормальная длина : около 40 до 70 см)

Даун-Даун-Синдром

Werdnig-Hoffmann Болезнь

Снижение коэффициента интеллектуальности

пороки развития плода

миопатии и невропатической болезни

разрыв шнура, кровоизлияние или стриктура

Затвор или другой плода неправильное предлежание

Продолжительные второй этап труда

Отторжение

Маточные инверсия

Длинный шнур

Более 100 см

фетальный гиперкинез

повышенным риском развития плода запутанности

Увеличение риска кручения и узлы

Тромбозы

Тонкий шнур и снижение количества Желе Вартона

Узкие участки пуповины (нормальный пуповина имеет относительно однородный диаметр 2.От 0 до 2,5 см)

переношенность и олигогидрамнион

кручение и смерти плода

Отек

Диффузный

гемолитической болезни

Преждевременные

кесарево сечение

материнской преэклампсии

Эклампсия

Материнский сахарный диабет

FOCAL

Трисомия 1 8 синдром

Патент мочевого проток

омфалоцель

Некротического funisitis

Отличительного сегментарное сходства с парикмахерским полюсным

сифилиса и Другие острые, подогнальные и хронические инфекции

Возможные отеки, некроз, тромбоз и кальцификации

см. Рисунок 6

Увеличение риска кровоизлияния плода от незащищенных сосудов , Как и сосудистые компрессионные и тромбоз

диабет Mellitus

курить

одиночная пуповая артерия

Пороки развития плода

шнура узел

фетальный компромисс, если узел плотно

Переплетение

фетальный компромисс, особенно при поставке

Аномальное количество сосудов

Ожидается две артерии, одна вена

Если присутствует только одна артерия, частота аномалий развития плода составляет почти 50 процентов чем 5 см от плацентарного конца шнура

шнур более склонны к сжатию

другие тромбозы

сгусток в сосуде (ы) на разрезе

FETAL Compromise

Амнионная паутина у основания пуповины

F идр компромисс

аномалий мембран

Цвет

Зеленый

мекония окрашивание

Старой крови из ранее кровотечений события

инфекции (миелопероксидазы В лейкоцитах)

Возможная инфекция

фекальный запах: возможно Fusobacterium или Bacteroides Infection

Сладкий запах: Возможно, Closttridium или Listeria Infection

Таблица 1 Таблица 1
Обследование плаценты в доставке
6

Placeement Placeement

Диаметр: около 22 см

900 72

Вероятная сохраненная плацента, с хирургическим удалением требуется

8

Placeental кровотечение (т.г., отслойка)

Choriocarcinoma

8 9002

8

8

2

2

вставка главных шнуров

факторов для оценки Состояние Внешний вид Клиническое значение

Placeental Compaintity

Неповрежденные, целые

Все семядоли присутствуют

Нет видимых сохранившихся фрагментов плаценты

Нет оболочечных сосудов; сосуды сужаются к периферии плаценты

Неполные

Отсутствие семядолей

Вероятна задержка ткани плаценты (например,г., в случаях плаценты аккрета)

Настоящие главаные сосуды (см. Рисунок 6)

Вероятная сохраненная плацентарная ткань (например, в случаях сохраненной сумасшедшей доли плаценты)

сохраненной ткани связаны с послеродовым кровоизлиянием и инфекцией

Normal

Толщина: 2.0 до 2,5 см

Вес: около 470 г (примерно 1 фунт)

тонкий Placenta

менее 2 см

менее 2 см

Возможная плацентарная недостаточность с задержкой внутритутенна

Placenta membranacea (редкое состояние, при котором плацента аномально тонкая и распределяется по большой площади стенки матки; сопровождается кровотечением и плохим исходом плода) см

Материнских сахарный диабет

водянка плода

внутриутробной инфекции

Аномалии формы

Несколько доли (двулопастный, двудольный, succenturiate, аксессуар)

См. рис. 1 и 2

увеличение заболеваемости послеродовой инфекцией и кровоизлияния

Placenta Membragea

кровоизлияние и плохие результаты плода

Placenta Accreta и Placenta Percreta

Увеличение заболеваемости послеродовой инфекцией и кровоизлиянием

аномалии материнской поверхности и вещества

Placeental Infarcts

твердые бледные или серые участки

старых инфарктов

Системная волчанка erythematosus 900 03

Расширенный возраст матери

Темные области

Свежие инфаркты

гипертензии, вызванной беременностью

Волчанка

Расширенный материнское Возраст

фибрин Депозиция

40063

40063

Без клинической значимости, если не имеет большого, в этом случае может быть недостаточная недостаточность с задержкой роста внутриутробных и других бедных итоговых результатов

Сгусток, особенно прилипший к центру плаценты, с нарушением формы плаценты

Связанный с отслойкой Формы плацентар

маргинальный гематома: без клинического значения

Если большой, может быть связан с плодами Hydleops

очень редко с нормальным беремером

Гидатидно-моль

скопление отечных ворсинок

Очень редко С нормальным беремером

Бледно-плода поверхность

Анемия в Newborn

Фетальные Гордры

кровотечение требующих трансфузионной

желобоватых плацента

Толстые кольцо мембраны (см рисунок 3)

Преждевременные

Пренатальная кровотечение

отслойка

У многопрофилеты

внутреннее мембранное кольцо более тонкий, чем окружности плаценты (см. Рисунок 4)

Возможно отсутствие клинической значимости, но может быть Ассоциированные с увеличением порочных мальформаций

Amnion Nodosum

несколько крошечных белых, серых или желтых узелков (см. Рисунок 5)

Oligogydramnios

почек Agenesis

легочная гипоплазия

Общие и, вероятно, без клинической значимости

Fetus Papyraceus и Fetus Compressus

Один или несколько узелков или загустия

погибших к двум 2

могут быть связаны с иначе необъяснимые плода

амнионные полосы

деликатные или надежные полосы амнионов

ампутация плода

Длина шнура

Измерить длину шнура и включить плода и материнские концы (нормальная длина : около 40 до 70 см)

Даун-Даун-Синдром

Werdnig-Hoffmann Болезнь

Снижение коэффициента интеллектуальности

пороки развития плода

миопатии и невропатической болезни

разрыв шнура, кровоизлияние или стриктура

Затвор или другой плода неправильное предлежание

Продолжительные второй этап труда

Отторжение

Маточные инверсия

Длинный шнур

Более 100 см

фетальный гиперкинез

повышенным риском развития плода запутанности

Увеличение риска кручения и узлы

Тромбозы

Тонкий шнур и снижение количества Желе Вартона

Узкие участки пуповины (нормальный пуповина имеет относительно однородный диаметр 2.От 0 до 2,5 см)

переношенность и олигогидрамнион

кручение и смерти плода

Отек

Диффузный

гемолитической болезни

Преждевременные

кесарево сечение

материнской преэклампсии

Эклампсия

Материнский сахарный диабет

FOCAL

Трисомия 1 8 синдром

Патент мочевого проток

омфалоцель

Некротического funisitis

Отличительного сегментарное сходства с парикмахерским полюсным

сифилиса и Другие острые, подогнальные и хронические инфекции

Возможные отеки, некроз, тромбоз и кальцификации

см. Рисунок 6

Увеличение риска кровоизлияния плода от незащищенных сосудов , Как и сосудистые компрессионные и тромбоз

диабет Mellitus

курить

одиночная пуповая артерия

Пороки развития плода

шнура узел

фетальный компромисс, если узел плотно

Переплетение

фетальный компромисс, особенно при поставке

Аномальное количество сосудов

Ожидается две артерии, одна вена

Если присутствует только одна артерия, частота аномалий развития плода составляет почти 50 процентов чем 5 см от плацентарного конца шнура

шнур более склонны к сжатию

другие тромбозы

сгусток в сосуде (ы) на разрезе

FETAL Compromise

Амнионная паутина у основания пуповины

F идр компромисс

аномалий мембран

Цвет

Зеленый

мекония окрашивание

Старой крови из ранее кровотечений события

инфекции (миелопероксидазы В лейкоцитах)

Возможная инфекция

фекальный запах: возможно Fusobacterium или Bacteroides Infection

Сладкий запах: Возможно, Closttridium или Listeria Infection

Полнота плаценты

Оценка полноты плаценты имеет решающее значение в родильном зале.Задержка плацентарной ткани связана с послеродовым кровотечением и инфекцией.

Следует осмотреть материнскую поверхность плаценты, чтобы убедиться в наличии всех семядолей. Затем следует осмотреть плодные оболочки за краями плаценты. Крупные сосуды за пределами этих краев указывают на возможность сохранения всей плацентарной доли (например, сукцентуриата или добавочной доли) (рис. 1).

Вся плацента или ее часть остается в приращенной плаценте, приращенной плаценте и прилежащей плаценте.В этих условиях ткани плаценты прорастают в миометрий на меньшую или большую глубину. В этих случаях необходимы ручное исследование и удаление оставшейся плацентарной ткани.

Размер плаценты

Плацента толщиной менее 2,5 см связана с задержкой внутриутробного развития плода.4 Плацента толщиной более 4 см связана с сахарным диабетом матери, водянкой плода (как иммунной, так и неиммунной этиологии) и внутриутробной инфекции.5 (стр. 423–36,476,542–613)

Чрезвычайно тонкая плацента может представлять собой перепончатую плаценту. При этом состоянии вся полость матки выстлана тонкой плацентой. Placenta membranacea связана с очень плохим исходом плода.

Форма плаценты

Наличие дополнительных долей плаценты имеет большое значение, прежде всего потому, что они могут привести к задержке плацентарной ткани (рис. 2).

Кровь может быть прилипшей к материнской поверхности плаценты, особенно на краю или рядом с ним.Если кровь довольно прочно прикреплена и особенно деформирует плаценту, это может свидетельствовать об отслойке. Следует оценить размеры и объем плаценты.

Консистенция и поверхность плаценты

Следует пальпировать плаценту и тщательно осмотреть поверхности плода и матери.

Материнская поверхность. У доношенного ребенка без анемии материнская поверхность плаценты должна быть темно-бордовой. У недоношенных детей плацента светлее.Бледность материнской поверхности указывает на наличие анемии плода, что может быть признаком кровоизлияния. При своевременном распознавании внутриутробного кровотечения (например, при предлежании сосудов) может быть выполнено спасающее жизнь переливание крови.

Сгустки на материнской поверхности, особенно прилипшие к центру сгустки, могут свидетельствовать об отслойке плаценты. Однако следует подчеркнуть, что отслойка является клиническим диагнозом.

Поверхность плода. Толстое кольцо оболочек на фетальной поверхности плаценты может представлять собой желобовидную плаценту (рис. 3), что связано с недоношенностью, внутриутробным кровотечением, отслойкой, многоплодием и ранней потерей жидкости.5 (стр. 386–91) Аналогичное, но более тонкое кольцо мембранной ткани представляет собой плаценту, обрамленную краями (рис. 4). Окружность плаценты, вероятно, не имеет клинического значения, хотя в одном исследовании была обнаружена связь между этой структурной аномалией и увеличением числа пороков развития плода.


РИСУНОК 4.

Окружная плацента.

Многочисленные мелкие, плотные, белые, серые или желтые узелки на поверхности плода могут свидетельствовать либо об узловатом амнионе (рис. 5), либо о плоскоклеточной метаплазии.Узловатый амнион связан с маловодием, агенезией почек и неблагоприятным исходом для плода. Плоскоклеточная метаплазия встречается часто и, вероятно, не имеет значения для плода.


РИСУНОК 5.

Амнион узловатый.

Узелок или утолщение на поверхности плода может указывать на исчезнувшего близнеца или папирусный плод. Умерший близнец иногда сосуществует с нормальным плодом, но это также может быть связано со смертью второго близнеца, и эта вторая смерть может иметь неясную причину.5 (стр. 684–70)

Тонкие или более прочные тяжи амниотической ткани могут сдавливать и ампутировать части плода, включая пальцы, целые конечности, голову, шею или туловище. В таких случаях амнион может отсутствовать в плаценте, но присутствовать на пуповине.

Паренхима плаценты

Диффузно-мягкая плацента может свидетельствовать об инфекции, особенно если ее структура также утолщена.Твердые участки в плаценте могут свидетельствовать об отложении фибрина или инфаркте. Свежие инфаркты красные, а старые инфаркты серые. Отложения фибрина имеют серый цвет и, если они обширны, могут быть связаны с задержкой внутриутробного развития и другими неблагоприятными исходами плода. Если инфаркты или фибрин занимают менее 5 процентов массы плаценты, они обычно не имеют значения.

Очаговые мясистые темно-красные участки могут представлять собой хориоангиомы.В то время как маленькие хориоангиомы обычно не имеют клинического значения, большие хориоангиомы связаны с анемией плода, тромбоцитопенией, водянкой, многоводием, задержкой внутриутробного развития, недоношенностью и мертворождением. , инвазивные родинки и хориокарцинома лишь изредка сосуществуют с жизнеспособной беременностью. Родинки выглядят как гроздья отечных ворсинок, в то время как хориокарцинома может выглядеть как инфаркт.6

Явное кровоизлияние вглубь плодных оболочек или киста темного цвета могут указывать на родинку Бреуса, связанную с синдромом Тернера (45, X) и гибелью плода.5 (pp293–6)

Любые подозрительные Образец должен быть осмотрен патологоанатомом с последующим наблюдением в зависимости от течения болезни.

Пуповина

Хотя мнения властей относительно нормальных пределов длины пуповины расходятся, разумным диапазоном представляется от 40 до 70 см.3,5 (pp183–5) ,7 Типичная пуповина достаточно длинная (от 55 до 60 см), чтобы младенец мог начать сосать грудь до рождения плаценты. Это обеспечивает высвобождение окситоцина для облегчения сокращений матки, а также отделения и выхода плаценты.3

Длина пуповины отчасти определяется генетически. Однако длина пуповины также увеличивается из-за натяжения пуповины плодом. Следовательно, короткая пуповина связана с менее активным плодом, пороками развития плода, миопатическими и нейропатическими заболеваниями, синдромом Дауна и маловодием.

Короткие пуповины могут привести к разрыву пуповины, кровоизлиянию и стриктуре. Недостаточная длина пуповины может также привести к тазовому предлежанию и другим аномалиям предлежания плода, удлинению второго периода родов, отслойке и вывороту матки.3

Пуповина может стать чрезмерно длинной из-за гиперкинеза плода. Длинные тяжи связаны с запутываниями, перекрутами, узлами и тромбозами.

Аномалии длины пуповины явно связаны с рядом давних внутриутробных факторов и последствий, некоторые из которых могут проявиться гораздо позже в жизни ребенка.Следовательно, длина шнура должна документироваться для каждой поставки.

Диаметр пуповины и воспаление

Типичная пуповина на всем протяжении имеет довольно постоянный диаметр (от 2,0 до 2,5 см). Узкие участки могут представлять очаговый дефицит вартонова желе и связаны с перекрутом и гибелью плода.3

Диффузный отек пуповины связан с гемолитической болезнью, недоношенностью, кесаревым сечением, преэклампсией у матери, эклампсией и сахарным диабетом. Отек спинного мозга также может быть связан либо с транзиторным тахипноэ новорожденных, либо с идиопатическим респираторным дистресс-синдромом.Фокально отечные тяжи связаны с синдромом трисомии 18, открытым мочевым протоком и омфалоцеле.

Некротизирующий фунисит представляет собой тяжелое воспаление спинного мозга, которое иногда имеет отчетливое сегментарное сходство с волосяным стержнем.8 Это воспалительное состояние может быть признаком сифилиса или какой-либо другой острой, подострой или хронической инфекции. Могут присутствовать отек, некроз, тромбоз и кальцификаты.Около 90 процентов мест прикрепления пуповины центральные или эксцентрические. Около 7 процентов пупочных прикреплений приходится на край плаценты. Маргинальные вставки, как правило, доброкачественные.

Примерно у 1% одноплодных плодов прикрепление пуповины оболочечное (рис. 6). Этот тип введения пуповины связан с повышенным риском кровотечения плода из незащищенных сосудов, а также сдавления сосудов и тромбоза. Волокнистое прикрепление пуповины также связано с пожилым возрастом матери, сахарным диабетом, курением, единственной пупочной артерией и пороками развития плода.


РИСУНОК 6.

Вставка шнура Velamentous.

Перепонки амниона у основания пуповины могут нарушить кровообращение плода.

Узлы пуповины

Истинный узел пуповины возникает, когда плод проходит через петлю пуповины, обычно на ранних сроках беременности. В большинстве случаев узел не вызывает компрометации плода. Однако при достаточном натяжении пуповины до или во время родов и родоразрешения может прекратиться кровоток и могут возникнуть признаки асфиксии плода.

Сосуды пуповины

Пуповина обычно содержит две артерии и одну вену. Если хорошо видны только одна артерия и одна вена, частота аномалий плода составляет почти 50 процентов.11 Эти аномалии могут поражать сердечно-сосудистую, мочеполовую или желудочно-кишечную систему, а также другие системы.5 (стр.183–5),9

Тромбоз

Тромбоз сосудов пуповины часто упускают из виду как родовспомогательные врачи, так и патологоанатомы. Это важная причина травм плода.10

Свободные плодные оболочки

Плодные оболочки должны быть тонкими, серыми и блестящими. Толстые, тусклые, обесцвеченные или зловонные мембраны указывают на возможность инфекции. Характер запаха может указать на заражающий организм: фекальный запах может указывать на Fusobacterium или Bacteroides, а сладкий запах может указывать на Clostridium или Listeria. окрашивание меконием. Однако зеленый цвет может быть обусловлен изменением пигмента крови в результате более раннего кровотечения или миелопероксидазой в лейкоцитах в случае инфекции.

Густая зеленая слизь, которая легко смывается с плодных оболочек, представляет собой меконий. Любая другая пигментация требует гистологического определения.

Маточный и плацентарный кровоток

Маточное кровообращение исключительно чувствительно к стимуляции эстрогенами, реагируя на степень вазодилатации, беспрецедентную для любого другого органа тела, на любой другой стимул. 2 Во время овариального цикла возникают повторяющиеся паттерны UBF, отражающие эффект секреции эстрогена и модулирующее действие прогестерона.Эти циклические паттерны наиболее ярко проявляются у животных с короткими фазами предовуляторного цикла, таких как корова, свиноматка и овца, и проиллюстрированы на рисунке 1 периферическим уровнем эстрогена и прогестерона. 3 , 4 , 5 После зачатия у этих видов паттерны UBF аналогичны таковым у небеременных животных до тех пор, пока через 17–28 дней не произойдет переплетение тканей матери и плода; затем происходит окончательное и прогрессивное увеличение UBF, которое продолжается до доношенной беременности.Поскольку эрозия эндометрия фетальным трофобластом у приматов происходит намного раньше после зачатия, разумно предположить, что у этих видов UBF увеличивается раньше, хотя такие реакции никогда не наблюдались. Общие закономерности общего UBF, UBF на единицу веса матки и ее содержимого, доли UBF, снабжающей плаценту, и массы плода на протяжении всей беременности овец показаны на рисунке 2. Период между 17 и 70 днями беременности связан с наибольшим быстрые изменения UBF и PBF и соответствуют времени дефинитивной плацентации у этого вида.По не до конца понятным механизмам кровеносные сосуды, снабжающие плаценту, постепенно расширяются в течение этого времени, одновременно вызывая абсолютное увеличение общего МКК и шунтирование этой крови из неплацентарных тканей в плацентарные. абсолютная величина увеличения PBF, но со скоростью, более похожей на скорость роста плода; таким образом, в течение последней половины беременности МКТ на единицу веса матки и ее содержимого практически постоянна.В это же время количество кислорода, извлекаемого из каждого миллилитра крови, постоянно, и, следовательно, количество кислорода, доставляемого на данный вес беременной матки, также постоянно. 6 Корреляционные исследования у женщин указывают на схожие гомеостатические паттерны в период от 10 до 40 недель беременности и аналогичное потребление кислорода (приблизительно 10 мл/кг). 7 Поскольку женщины доставляют такое же количество кислорода при более низких показателях UBF, чем овцы (~150 против ~270 мл/кг), из этого следует, что человеческая плацента более эффективна в этом отношении.Таким образом, для плодов одинакового веса требуется меньшее абсолютное UBF и снижается нагрузка на сердце при беременности.

Рис. 1. Односторонний маточный кровоток во время эстрального цикла овец, показанный с зарегистрированными уровнями эстрогенов и прогестерона в сыворотке (адаптировано из Greiss FC, Jr, Anderson SG: Am J Obstet Gynecol 103:629, 1969; Yuthasastrakosol P et al: J Reprod Fertil 43:57, 1975.)

Рис. 2. Продольные закономерности маточного кровотока и его распределение во время беременности овец.

Изменения ПСК достигаются за счет постоянно нарастающей вазодилатации кровеносных сосудов, снабжающих плаценту, на протяжении всей беременности. Однако в любой конкретный момент в течение второго и третьего триместров дальнейшее острое расширение этих сосудов практически невозможно. Следовательно, для поддержания постоянной доставки кислорода во время эпизодов снижения PBF должна происходить повышенная экстракция кислорода (рис. 3). На основании представленных данных может показаться, что предел увеличения извлечения двоякий.Таким образом, PBF должен быть снижен более чем на 50%, прежде чем поступление кислорода уменьшится. Эти соображения предполагают, что скорость гомеостатического PBF была оптимальной до уменьшения потока. Мы знаем, однако, что гомеостатические уровни могут быть субоптимальными либо подострыми, как при токсемии, либо хроническими, как при нефропатиях. В таких случаях коэффициент безопасности , то есть процент, на который PBF может быть снижен до того, как будет нарушена подача кислорода, снижается. Это всегда следует учитывать при оценке воздействия острого раздражителя на плод.

Рис. 3. Изменения маточной артериовенозной экстракции кислорода — (A-V)0 2 в ответ на снижение маточного кровотока во второй половине беременности овец. Поскольку (A-V)02 можно удвоить, роды с 02 в матке будут поддерживаться на гомеостатическом уровне до тех пор, пока кровоток в матке не уменьшится более чем на 50%. Четкие, пунктирные и подчеркнутые области указывают на гипотетическую степень фетального резерва, когда он определяется как функция оптимального плацентарного кровотока, и используются для обозначения аналогичных уровней фетального резерва на последующих иллюстрациях.(Адаптировано из Huckabee WE, Metcalfe J, Prystowsky H et al.: Blood Flow and Oxodreation of the Pretent Matter. Physiol 200:274, 1961.)

межворсинчатые пространства (примерно одна на семядолю плаценты) теряют капиллярные связи и расширяются примерно в 10 раз в результате замещения стенок сосудов трофобластом. Этот процесс может распространяться до или ниже миоэндометриального соединения, буквально превращая спиральные артериолы в спиральные артерии.Кровь, текущая через эти модифицированные кровеносные сосуды в межворсинчатое пространство, содержит PBF.

У овец в небеременном состоянии присутствуют множественные дискретные области эндометрия, называемые карункулами . Во время беременности в этих карункулах происходит переплетение тканей плода и матери, которые увеличиваются, превращаясь в отдельные семядоли плаценты. Кровь, притекающая к этим областям, в совокупности составляет PBF. Хотя семядольные артериальные кровеносные сосуды значительно расширяются, они не содержат трофобластических элементов, передача крови от матери к плоду происходит через капиллярно-капиллярную поверхность, межворсинчатое пространство отсутствует.

Динамические реакции маточного кровообращения

Кровеносные сосуды небеременной матки реагируют аналогично сосудам любого другого мышечного органа, за исключением их уникальной реактивности на эстрогенную стимуляцию, их реакции на местные анестетики и, возможно, их реакции к простагландинам (табл. 1). Во время беременности кровеносные сосуды, питающие плаценту, постепенно расширяются, достигая состояния, при котором дальнейшее острое расширение может быть минимальным или вообще отсутствовать. 24 Следовательно, стимулы, вызывающие расширение сосудов в небеременной матке, неэффективны после того, как произошла окончательная плацентация. Однако сосуды плаценты сохраняют способность к вазоконстрикции, как и в небеременном состоянии. Поскольку PBF составляет примерно 80-90% от общего UBF при доношенной беременности, общие реакции сосудов матки будут такими же, как и у плацентарных сосудов. Этот момент часто неправильно истолковывают, и нужно помнить, что реакции неплацентарных сосудов одинаковы независимо от того, есть беременность или нет.

Таблица 1. Реакции небеременных Маточные васкулатура *

Вазоконстрикция

вазодилатации

α-адренергических стимуляции

бета-адренергических Стимулирование

(дофамин, эпинефрин,

(изопротеренол, эпинефрин) 8 , , 16 20007, 16

Noreppinephrine) 8 , 9 , 10

ацетилхолина и парасимпатомиметическими агенты 23

Sympathomimetic агенты 11

аденозины 17

(вазопрессорной препараты)

руб. adykinin 17 , 18

гипоксемии (тяжелая) 12

цианид 19

Местные анестетики

эстрогенные вещества

(внутриартериальное управление) 13 , , 14

(задержка, но длительный эффект) 2

Nicotine

глюкозамин

(α -адренергическое опосредование) 15

 (? осмотический эффект) 21

Гипоксемия (мягкая) 12

Ишемия 19

Нитроглицерин 19

Простагландины Е 1, Е 2, , и я 18 , 22

полипептид, вазоактивный кишечный 20


* Выраженное расширение кровеносных сосудов, снабжающих плаценту, и преобладающее распределение маточного кровотока на плаценту, облитерирующие реакции беременных; поэтому эффекты сосудорасширяющих стимулов во время беременности противоречивы.При тестировании неплацентарные сосудистые реакции аналогичны небеременным реакциям.

Гемохориальная структура плаценты человека добавляет уникальный фактор к тем, которые обычно контролируют кровоток в других сосудистых руслах. То есть кровь проходит по спиральным артериям, попадает в болотоподобное межворсинчатое пространство, перфузирует ворсины плода, а затем возвращается в общий кровоток по множеству собирательных вен в базальной пластинке. По сути, кровь покидает нормальные сосудистые каналы и циркулирует в новом внесосудистом пространстве, привитом к матке на время беременности.Поскольку межворсинчатое пространство находится внутри полости матки, а плацента является гибкой структурой, давление, создаваемое сокращающимся миометрием, будет передаваться в равной степени на амниотическую полость и межворсинчатое пространство. Таким образом, фактор, не связанный с обычным сосудистым контролем, активность миометрия, может изменять давление в межворсинчатом пространстве и влиять на ПСК своим влиянием на перфузионное давление. Схематическое изображение притока крови к неплацентарным тканям и к одной семядоле показано на рисунке 4 вместе с формулами, относящимися к контролю каждой из них.Следует отметить, что эти формулы являются лишь приложениями закона Ома к этим отдельным сердечно-сосудистым ситуациям.

Рис. 4. Неплацентарное и плацентарное кровообращение и факторы, влияющие на каждую из маток приматов. Связь между этими факторами и распределением кровотока определяется в сопроводительном уравнении. UABP, маточное артериальное давление; УВАД, маточное венозное артериальное давление; R e, внешнее сосудистое сопротивление; Ri N-PL и Ri PL, внутреннее сосудистое сопротивление, вызванное реактивностью неплацентарных и плацентарных артериол соответственно.(Из Greiss FC, Jr: MCV/Q, 8:52, 1972.)

Перфузионное давление, доставляющее кровь к неплацентарным тканям, представляет собой разницу между маточным артериальным и венозным кровяным давлением. Однако перфузионное давление, доставляющее кровь в межворсинчатое пространство, представляет собой разницу между артериальным давлением матки и давлением в межворсинчатом пространстве. Последнее лучше всего аппроксимируется давлением амниотической жидкости (IUP). В мышечном органе факторы резистентности будут включать резистентность за счет реактивности гладкой мускулатуры сосудов или внутреннюю резистентность (R и ), а также сдавливание кровеносных сосудов, когда они пересекают сокращающийся миометрий, или внешнюю резистентность (R e ). .Тогда должно быть очевидно, что сокращения матки могут влиять на PBF по двум механизмам: за счет увеличения R e и за счет снижения плацентарного перфузионного давления.

В клинической практике важны три основные характеристики плацентарного сосудистого контроля. К ним относятся взаимосвязь между перфузионным давлением и кровотоком, реакция спиральных артерий на вазоактивные стимулы и эффекты сокращений миометрия. Кроме того, следует учитывать уникальные эффекты местных анестетиков.

Зависимость давление-поток

Когда наблюдают изменения UBF, вторичные по отношению к снижению перфузионного давления во время покоя миометрия, можно построить прямолинейную зависимость с наклоном, равным единице (рис. 5). Это отражает широко расширенный характер плацентарной сосудистой сети и указывает на то, что PBF будет уменьшаться почти в той же пропорции, что и снижение перфузионного давления. Поскольку маточное венозное давление в большинстве случаев довольно постоянно, изменения системного артериального давления (САД) могут быть использованы для приблизительного определения изменений PBF.То есть ожидается, что снижение среднего артериального давления на 25% приведет к снижению PBF на 25%. Однако такие измерения следует проводить в положении лежа на боку, поскольку было показано, что давление беременной матки только на аорту снижает артериальное давление в области таза ниже, чем в плечевой артерии.

Рис. 5. Линия регрессии давление-расход, полученная на основе объединенных пропорциональных данных для доношенных беременных овец. Поскольку зависимость является линейной, маточный кровоток будет меняться в зависимости от изменения перфузионного давления и пропорционально ему.(Из Greiss FC, Jr: Am J Obstet Gynecol 96:41, 1966). хотя рецепторы для таких агентов присутствуют. Однако гладкая мускулатура этих сосудов чрезвычайно чувствительна к сосудосуживающим агентам или раздражителям, более чувствительна, чем большинство других периферических сосудов (рис. 6). Это означает, что, хотя MPB может увеличиваться в ответ на стимуляцию периферически действующим вазопрессорным препаратом, таким как фенилэфрин, пропорциональное увеличение плацентарного сосудистого сопротивления (R i ) НАСТОЛЬКО больше, чем чистый эффект, заключающийся в заметном снижении PBF.Такие различия в чувствительности к сосудосуживающим средствам необходимо учитывать при назначении сосудосуживающих препаратов. Использование препарата более центрального действия, такого как эфедрин, хотя и вызывает небольшую плацентарную вазоконстрикцию, приведет к пропорционально большему улучшению MBP с абсолютным увеличением PBF.

Рис. 6. Оригинальные записи, показывающие влияние внутривенного ( A ) левартеренола (норадреналина) и ( B ) адреналина на артериальное давление матери, сердечный выброс и маточный кровоток при доношенной беременности овцы.Пропорциональные изменения по сравнению с контрольными уровнями системной и маточной проводимости (обратная величина резистентности) указаны в скобках. Обратите внимание, что снижение проводимости матки (увеличение резистентности) превышает системную проводимость при применении других препаратов. (Из Greiss FC, Jr: Obstet Gynecol 21:295, 1963. Предоставлено издательством Harper & Row.) , сокращения миометрия уменьшают PBF прямо пропорционально интенсивности и продолжительности каждого сокращения.Взаимосвязь настолько точна, что кривая внутриматочного давления является почти точным обратным изображением PBF (рис. 7). Увеличение частоты сокращений снижает ПСК в данную единицу времени за счет уменьшения продолжительности диастолы миометрия, то есть времени, когда ПСК находится на гомеостатическом уровне. Кроме того, если тонус между сокращениями повышен, как при отслойке плаценты, PBF между сокращениями будет пропорционально снижен. Рентгеноангиографические исследования у человекоподобных приматов и женщин показывают, что во время акме сокращений миометрия средней интенсивности ПСК прекращается. 25 Таким образом, становится очевидным, что роды по своей природе являются стрессом для плода, поскольку среднее количество PBF, перфузирующего ворсинки плода за данный период времени, прогрессивно уменьшается по мере увеличения частоты и интенсивности сокращений матки.

Рис. 7. A. Взаимосвязь между маточным кровотоком (МКК) и маточными сокращениями во время спонтанных родов у макаки-резус. Обратите внимание на обратное соотношение, резкое снижение UBF в начале схваток и более медленное восстановление UBF базальных уровней.UBF восстанавливал базальные уровни только при «нормальном» тонусе. Б . Влияние увеличения частоты сокращений на UBF, вызванное окситоциновой стимуляцией спонтанных родов, показано в A. Обратите внимание, что продолжительность фаз нормального тонуса уменьшается. Скорость UBF, достигаемая между сокращениями, зависит от интенсивности предыдущего сокращения и продолжительности фазы нормального тонуса. После 7-го и 12-го сокращений восстановление кровотока было неполным, поскольку последующее сокращение происходило без фазы нормального тонуса.(Из Greiss FC, Jr, Anderson SG: Clin Obstet Gynecol 11:96, 1968. С разрешения Harper & Row, Publishers.)

Местные анестетики

после непреднамеренного внутрисосудистого введения и опосредованно, в результате паралича вегетативных нервов, поддерживающих нормальный тонус сосудов. В большинстве органов внутрисосудистые инъекции не оказывают существенного влияния на сосудистое сопротивление. Однако сосуды матки и плаценты реагируют на такие раздражители значительной вазоконстрикцией.Кроме того, такие препараты в различной степени стимулируют миометрий (рис. 8). По отдельности или вместе эти реакции снижают PBF. После парацервикальной блокады во время родов может развиться отсроченная брадикардия плода. Наилучшей гипотезой для объяснения реакции плода является то, что местные анестетики вводятся близко к маточным артериям и что из-за их отличной пенетрантности они проникают через стенки артерий, вызывая свои эффекты на матку, снижая PBF и вызывая гипоксию плода.

Рис. 8. Зависимость доза-реакция местных анестетиков, вводимых непосредственно в маточную артерию, на проводимость сосудов матки и внутриматочное давление во время беременности овец. Уровни эффективных доз находятся в пределах диапазонов, наблюдаемых у плода во время брадикардии после парацервикальной блокады.Предоставлено The C.V. Mosby Company.)

Мы видели, что все физиологические, патологические и ятрогенные стимулы обычно снижают ПСК, и что у нас нет практических средств повышения ПСК выше гомеостатического уровня. Следовательно, для оптимизации среды плода клиническая цель должна состоять в том, чтобы предотвратить, свести к минимуму или обратить вспять эти неблагоприятные эффекты. Кроме того, эффекты любого динамического стимула всегда должны интерпретироваться на фоне адекватности гомеостатических уровней PBF до стимула.Теоретическое описание этого фона, основанное главным образом на доставке кислорода, показано на рисунке 9 и служит для иллюстрации взаимодействия гомеостатических и динамических факторов.

Рис. 9. Гипотетическая зависимость плацентарного кровотока от состояния плода. Из многих факторов, определяющих благополучие плода, плацентарный кровоток является наиболее изменчивым и наиболее подверженным патологическим изменениям. Значение пагубных влияний на плацентарный кровоток возрастает по мере снижения преднапряженного уровня кровотока.Четкие, пунктирные и заштрихованные области указывают на уровни фетального резерва (см. рис. 3). (Из Greiss FC, Jr: MCV/Q, 8:52, 1972). PBF на трех различных уровнях предродового гомеостаза проиллюстрировано на рисунке 10. Здесь показано среднее значение PBF на четырех уровнях активности матки и предполагается прекращение кровотока в межворсинчатом пространстве на 30 секунд при 45-секундном сокращении и на 45 секунд при 60-секундном сокращении. В то время как плод, начинающий роды при оптимальном материнском уровне PBF, никогда не подвергается опасности в отношении доставки кислорода даже во время бурных родов, тот плод, у матери которого был субоптимальный предродовой PBF, мог выдержать средние модели родов, но был бы подавлен при рождении или, возможно, мертворожденным при бурных родах. произошел.В третьем случае должно быть очевидно, что без какого-либо предродового фактора безопасности даже самые легкие сокращения матки могут вызвать компрометацию плода. Эта последняя категория, вероятно, описывает обстоятельства, при которых вызывается положительный стресс-тест сокращения.

Рис. 10. Влияние сокращений матки на средний плацентарный кровоток. По мере увеличения продолжительности и частоты сокращений средний поток прогрессивно уменьшается. Если роды начинаются с оптимальным кровотоком, плацентарная перфузия более чем адекватна даже во время очень активных сокращений ( сплошная линия ).Однако, если плацентарная перфузия перед родами находится на пограничном уровне, как при преэклампсии, даже легкие сокращения могут вызвать дистресс плода или смерть (, короткая пунктирная линия ). Четкие, заштрихованные и подчеркнутые области указывают на уровень резерва плода (см. рис. 3). (Из Greiss FC, Jr: MCV/Q 8; 52, 1972.)

Регионарная анестезия вызывают материнскую гипотензию за счет паралича симпатических нервов, периферической вазодилатации, периферического депонирования и снижения сердечного возврата крови.Поскольку плацентарная сосудистая сеть в норме сильно расширена, паралич симпатического нерва не оказывает влияния на эти сосуды. Таким образом, у нас есть клинический пример эксперимента давление-поток, и уменьшение САД на х% приведет к снижению PBF на х%. Этот ответ проиллюстрирован на рисунке 11 вместе с двумя методами лечения гипотензии: вазопрессорными препаратами и восполнением объема. Хотя каждый из них восстанавливает нормотензию, их влияние на PBF радикально различается. Как и следовало ожидать из предыдущего обсуждения, периферически действующий агент фенилэфрин не вызывал стойкого увеличения UBF, поскольку степень индуцированной плацентарной вазоконстрикции намного превышала повышение MBP.Лечение лежащей в основе патофизиологии, несоответствия емкости и объема сосудистой системы с восполнением объема одновременно восстанавливало САД и МКФ до нормы. Однако иногда восполнение объема неэффективно, и необходимо использовать вазопрессор. Рисунок 12 иллюстрирует более благоприятные эффекты PBF, которые могут быть получены при использовании агентов центрального действия, и критическую разницу, которую может иметь этот выбор в зависимости от количества ранее существовавшего резерва PBF.

Рис.11. Оригинальная запись, иллюстрирующая изменения, вызванные спинальной анестезией у доношенной овцы. Обратите внимание на заметное улучшение маточного кровотока в результате восполнения объема по сравнению с вазопрессорной терапией.

Рис. 12. Влияние гипотензии, вызванной спинномозговой анестезией, на плацентарную перфузию. Только те плоды с исходным субоптимальным плацентарным кровотоком ( пунктирные линии ) будут подвержены выраженной гипотензии.Если требуется вазопрессорная терапия, правильный выбор препарата в соответствии с его механизмом действия может иметь решающее значение для выживания плода (из Greiss FC, Jr: MCV/Q, 8:52, 1972). После кровопотери от 10% до 15% объема циркулирующей крови САД обычно поддерживается в пределах нормы, главным образом за счет периферической вазоконстрикции. Плацентарная сосудистая сеть будет участвовать в этой генерализованной вазоконстрикции со снижением PBF. При дальнейшей кровопотере пределы компенсации превышаются и возникает артериальная гипотензия, добавляющая дополнительный фактор снижения ПСК.Если среднее артериальное давление снижается на 25 %, то PBF снизится на 25 % только за счет механизма давление-поток плюс дополнительное снижение из-за повышенного внутреннего сосудистого сопротивления. Эти предсказуемые ответы подтверждены экспериментально на рис. 13. Как и в случае гипотензии, вызванной регионарной анестезией, терапия, направленная на основную проблему, потерю объема, одновременно улучшит САД и МОК, а вазопрессоры следует использовать только в крайнем случае.

Рис.13. Оригинальная запись, иллюстрирующая системную и маточную реакцию на кровотечение у доношенной беременной овцы. Обратите внимание, что маточный кровоток снизился раньше, чем артериальное давление, и что последующее снижение маточного кровотока было пропорционально больше, чем артериальное давление.

Ингибирование родов

β-адренергические препараты, используемые для торможения родов, действуют за счет их расслабляющего действия на сократительную способность миометрия. Центральные и периферические эффекты этих агентов вызывают тахикардию различной степени у матери, периферическую вазодилатацию и гипотензию.Поскольку плацентарные сосуды в норме широко расширены, дальнейшая вазодилатация не может произойти, и у нас есть еще один клинический пример эксперимента давление-поток, где PBF изменяется прямо пропорционально изменениям MBP. Пример взаимодействия миометриального и системного эффектов изоксуприна на PBF у пациентки в период активных родов показан на рисунке 14. Во время терапии изоксуприном сокращения матки почти прекратились, а системное артериальное давление прогрессивно снизилось, вызывая аналогичное исходное снижение PBF ( Инжир.14А). Изоксуприн был благоразумно остановлен, когда АД снизился вдвое, хотя частота сердечных сокращений плода оставалась нормальной. В то время как MBP и PBF все еще были на низком уровне, возникновение сильного сокращения матки еще больше снижало PBF, вызывая брадикардию плода (рис. 14B). В этот момент было принято неправильное решение о надлежащем лечении из-за неспособности признать, что сама по себе гипотензия не оказывает стрессового воздействия на плод. Скорее это было дополнительное снижение PBF, связанное с маточными сокращениями. Надлежащее ведение должно было бы позволить нормальным сокращениям матки постепенно возобновляться, ожидая, что к тому времени MBP и PBF вернутся к гомеостатическим уровням.Как оказалось, окситотическая стимуляция первоначально вызвала устойчивое сокращение, которое, хотя и было низкой интенсивности, было достаточным, чтобы поддерживать PBF на опасном уровне, несмотря на прогрессирующее увеличение MBP. По мере развития более нормального сократительного паттерна миометрия прекращение PBF во время сокращений продолжало вызывать паттерны замедления (рис. 14C) до тех пор, пока MBP и PBF не поднялись до нормальных уровней между сокращениями (рис. 14D). К счастью, у этого пациента гомеостатический PBF был в пределах нормы, поэтому, несмотря на эпизоды транзиторной гипоксемии плода, фактор безопасности был достаточным для обеспечения нормальной выживаемости плода.

Рис. 14. от A до D. Записи эффектов инфузий изоксуприна HCl и окситоцина у беременной женщины с нормальным сроком беременности показаны с теоретическими кривыми плацентарного кровотока, полученными из ожидаемых ответов. Четкие, пунктирные и подчеркнутые области указывают на уровни резерва плода (см. рис. 3). (Адаптировано из Stander et al: Am J Obstet Gynecol 89:792, 1964.)

что токсикоз беременных и хронические сердечно-сосудистые заболевания связаны с субоптимальным уровнем гомеостатического ПСК. 26 Предположительно, механизмы, ответственные за нормальную дилатацию спиральных артерий, снабжающих плаценту, нарушаются или подавляются во время процесса окончательной плацентации и ее последующего созревания. Это может привести к спиральным артериям, способным к дальнейшему резкому расширению, или к сосудам со стенками, иммобилизованными атеротическим процессом, так что дальнейшее расширение не может произойти. В обоих случаях можно было бы ожидать, что наклон кривой давление-поток будет снижаться, постепенно уменьшаясь по мере увеличения тяжести заболевания.Таким образом, снижение перфузионного давления в х процентов вызовет уменьшение PBF менее чем в х процентов (рис. 15). Теоретически возможна ауторегуляторная кривая, которая еще больше минимизирует снижение PBF во время снижения MBP, но большинство морфологических исследований свидетельствуют против такой сосудистой реактивности. Независимо от этих соображений, гидралазин, неспецифический релаксант гладкой мускулатуры сосудов, часто используется для контроля угрожающей жизни материнской гипертензии. Поскольку мы не можем измерить гомеостатическую ПСК и поскольку влияние гидралазин на токсемическую сосудистую сеть плаценты в настоящее время неизвестно, разумное клиническое ведение диктует, что мы должны исходить из наименее благоприятных эффектов.Это будет снижение PBF по мере снижения MBP в соответствии с соотношением давление-поток и отсутствием вазодилатации спиральных артерий. Конечной точкой терапии должны быть приемлемый уровень АД 150/90 и нормальная частота сердечных сокращений плода. Это подразумевает постоянное наблюдение за плодом во время терапии и постепенное снижение САД для предотвращения нежелательного артериального давления и, следовательно, уровня ПСК. Несоблюдение этих принципов может привести к компрометации плода, как показано на рисунке 16. У обеих пациенток присутствовала задержка внутриутробного развития, что предполагает значительное снижение гомеостатического PBF.У обеих пациенток материнская гипертензия была перелечена в достаточной степени, чтобы снизить PBF до уровней, которые вызвали тяжелую дистресс-синдром плода и потребовали кесарева сечения. Следует отметить на первой иллюстрации, что только снижение ОБМ поставило под угрозу плод. На втором рисунке MBP был снижен меньше, но дополнительное присутствие сокращений матки снизило PBF до уровней риска для плода.

Рис. 15. Кривая давление-поток беременной матки на фоне оптимального плацентарного кровотока.Показаны теоретические кривые редуцированного наклона, которые могут существовать при токсикозе беременных двух степеней тяжести. Обратите внимание, что гомеостатический плацентарный кровоток снижается во время токсемии и что пропорционально большее снижение перфузионного давления было бы необходимо, чтобы вызвать аналогичное снижение плацентарного кровотока. Четкие, пунктирные и подчеркнутые области указывают на уровни фетального резерва (см. рис. 3).

Рис. 16. Оригинальные записи давления амниотической жидкости и частоты сердечных сокращений плода, показанные с пропорциональными изменениями систолического артериального давления и теоретическими изменениями плацентарного кровотока на фоне антигипертензивной терапии у двух пациенток с тяжелым токсикозом и задержкой внутриутробного развития плода. A. Уменьшение плацентарного кровотока, необходимое для возникновения брадикардии плода, было вызвано исключительно индуцированным снижением систолического артериального давления. B. Хотя систолическое кровяное давление было менее заметно снижено, дополнительные эффекты сокращений матки еще больше уменьшили плацентарный кровоток, вызывая дистресс плода. Четкие, пунктирные и подчеркнутые области указывают на уровни резерва плода (см. рис. 3). (Адаптировано из Vink et al: Obstet Gynecol 55:519, 1980.)

Необычные проблемы

человеческие ошибки.На рис. 17 показана одна такая проблема, возникшая у нормальной роженицы, которая случайно получила инъекцию метилэргоновина малеата (метергина), прописанную для послеродовой пациентки. Эрготраты вызывают устойчивое повышение тонуса миометрия плюс или минус наложенные ритмические сократительные паттерны. После инъекции метергина межсокращательный тонус прогрессивно повышался с обязательным обратным ответом PBF, и следовала брадикардия плода. Напоминая о расслабляющем действии адреналина на миометрий при β-адренергической стимуляции, врач назначил такую ​​терапию.Гиперсократимость матки была снижена, но сосудистая сеть плаценты ответила вазоконстрикцией. Конечным эффектом терапии было снижение PBF и сохранение брадикардии плода. Чтобы правильно манипулировать PBF, врач должен оценить патофизиологию каждого данного обстоятельства, а затем применить принципы контроля плацентарных сосудов для оптимизации среды плода. При просмотре этой записи состояние плода, казалось, улучшалось, и было показано только тщательное наблюдение. Если бы состояние плода ухудшалось, была бы показана специфическая терапия в виде расслабляющего миометрий средства для общей анестезии, такого как галотан.В этой ситуации рекомендуется использование агонистов β-адренорецепторов, таких как ритодрин, но теоретически это менее оптимальный выбор. Галотан должен быть более предсказуемым релаксантом миометрия, и терапевтические уровни будут достигаться быстрее без развития смешанных переменных, таких как материнская гипотензия.

Рис. 17. Исходные записи давления амниотической жидкости и частоты сердечных сокращений плода, показанные с теоретическими изменениями плацентарного кровотока у женщины, которая случайно получила метерин во время родов.Снижение плацентарного кровотока из-за гипертонуса миометрия вызвало перемежающуюся брадикардию плода. Терапия адреналином в двух случаях ( A и B ), хотя и облегчала гипертонус, еще больше ухудшала плацентарный кровоток за счет увеличения плацентарного сосудистого сопротивления. (Данные Пола Р.: Личные сообщения.) осведомленность о физической подготовке и влиянии стимулов окружающей среды на самочувствие, акушер должен также расширить свое понимание фетоматеринских реакций.Поскольку было изучено влияние на PBF только нескольких таких стимулов, большинство комментариев в этой области должны быть спекулятивными. Два из этих стимулов, курение сигарет и физические упражнения, рассматриваются в этой главе.

Курение сигарет повышает уровень никотина и угарного газа в крови. Последний снижает кислородную емкость материнской крови, ограничивая количество кислорода, доступного для переноса через плаценту. Никотин, стимулятор вегетативных ганглиев, по-видимому, опосредует свои эффекты высвобождением катехоламинов, поскольку уровни адреналина и норадреналина в материнской крови повышены, а прямые инфузии никотина в маточную артерию не вызывают изменения UBF. 15 При внутривенном введении никотина беременным овцам низкие дозы (125 мкг г /мин) не оказывают влияния на UBF, 27 , в то время как относительно высокие дозы (1,0–1,5 мг/мин) вызывают значительное снижение UBF. 15 Предположительно, при заданном пороговом уровне никотина высвобождается достаточное количество катехоламинов для повышения сопротивления плацентарных сосудов и снижения ПСК. Следует проявлять осторожность при применении таких данных от овец к женщинам, поскольку были измерены эффекты внутривенного никотина, а не курения как такового , и поскольку такие факторы, как привыкание и толерантность к хронической стимуляции, не оценивались.Тем не менее, наблюдения за исходом беременности у курящих матерей предполагают тонкое, долгосрочное дозозависимое снижение роста плода. Следовательно, разумно предположить, что курение вызывает качественное долгосрочное снижение PBF и что курение следует прекратить или уменьшить во время беременности, особенно при наличии состояний высокого риска.

Влияние упражнений матери на UBF и плод наблюдалось только у овец. В целом, эти исследования показывают, что легкие и умеренные физические нагрузки продолжительностью до 60 минут хорошо переносятся плодом.Когда упражнения продолжались до точки крайней усталости или истощения, у матери возникал респираторный алкалоз и снижение UBF со снижением напряжения кислорода в артериальной крови плода. В одном исследовании потребление кислорода плодом поддерживалось при снижении UBF на 28% при увеличении экстракции кислорода через матку на 56%. 28 В другом исследовании, проведенном только на четырех овцах, умеренные или тяжелые ежедневные физические нагрузки в течение 30 минут во второй половине беременности привели к рождению ягнят с низкой массой тела. 29

Хотя данные фрагментарны, они подтверждают довольно последовательную картину ответов.Сердечный выброс увеличивается во время упражнений в ответ на увеличение метаболических потребностей сокращающихся мышц. Кровообращение внутренних органов и, предположительно, маточное кровообращение продолжаются лишь на незначительно сниженном уровне до тех пор, пока эта потребность может быть адекватно удовлетворена. Если периферические потребности превышают сердечные возможности, возникает дальнейшая сужение внутренних органов и периферическое шунтирование. Во время упражнений от умеренных до тяжелых данные свидетельствуют о степени снижения PBF, которое компенсируется увеличением экстракции кислорода.Во время беременности на PBF будут влиять предварительная подготовка к беременности, повышенная нагрузка на сердце во время беременности и степень физической нагрузки. Кроме того, влияние на плод будет определяться адекватностью гомеостатического ПСК. Рекомендации относительно физических упражнений во время беременности должны учитывать все эти факторы. Для человека, не занимающегося бегом, было бы неразумно начинать такую ​​деятельность во время беременности. Продолжение установленной программы упражнений на ранних сроках беременности с постепенным снижением активности по мере увеличения нагрузки на сердце при беременности логично.При наличии состояний, которые, как считается, снижают гомеостатическую ПСК, возможно, следует запретить любые физические нагрузки, кроме легких.

Нарушение маточно-плацентарного кровообращения 1а. Нарушения кровотока в маточных артериях, пуповине, плаценте при беременности (нмпк)

Во время вынашивания ребенка в организме женщины формируется уникальная взаимосвязь «беременная-плацента-плод». Эта новая структура приводит к отдельной и очень важной системе кровообращения. Допплерография маточно-плацентарного кровотока необходима для оценки параметров гемодинамики и позволяет на основании этого выявить патологию или предположить возможность ее возникновения.

Допплерометрия (ДПМ) позволяет во время ультразвуковой диагностики оценить показатели движения крови в любом интересующем сосуде. Метод основан на эффекте Доплера, заключающемся в формировании сдвига частоты при отражении ультразвука от объектов, находящихся в движении. Они представляют собой клетки крови, движущиеся по сосудистому руслу. При беременности особый интерес представляет УЗИ ДПМ маточно-плацентарного кровотока. Диагноз ставится на основании оценки характера кровотока в маточных (левых и правых) и пупочных артериях.

Особенности исследования

Для беременной нет разницы в использовании обычного ультразвукового скрининга и допплерографии. Также его проводят трансабдоминально конвексным зондом в положении беременной лежа на спине или на боку. При полном обследовании продолжительность диагностики увеличивается.

Это также можно сделать трансвагинально. С помощью этого метода поиск и визуализация интересующих сосудов упрощается. Но следует учитывать, что полученные значения могут отличаться от результатов трансабдоминального измерения.Для него указаны табличные нормы и при трансвагинальной допплерометрии следует руководствоваться специально разработанными таблицами нормативных показателей.

Показания

УЗИ кровотока при беременности не является обязательным исследованием. Делается при необходимости и по рекомендации гинеколога.

Основания для назначения УЗИ:

  • болезни почек или сердечно-сосудистой системы, анемия у беременных.
  • Диабет. Данная патология приводит к изменению структуры сосудистой стенки и, как следствие, нарушению кровотока.
  • Артериальная гипертензия, а также нестабильное артериальное давление вызывает изменение показателей скорости и объема циркулирующей крови.
  • Системные заболевания и каллагенез.
  • Резус-конфликт между беременной и ребенком приводит к развитию анемии у плода.
  • Оперированная матка, рубец после кесарева сечения. Прикрепление плаценты в этой области препятствует ее нормальному функционированию и кровоснабжению.
  • Задержка внутриутробного развития или несоответствие размера плода гестационному возрасту.
  • Миома матки. Это образование требует питания и кровоснабжения, что приводит к «обкрадению» плацентарного тока.
  • Маловодие или многоводие.
  • Пороки развития плода.
  • Преждевременное созревание или старение плаценты.
  • Удары и травмы живота могут привести к его расслаиванию и нарушению кровоснабжения в системе мать-плод.
  • Обвитие пуповины, патология (два сосуда) требует регулярного контроля кровотока.
  • Срок беременности более 40 недель.
  • Преэклампсия приводит к нарушению строения мелких сосудов и тогда затрудняется диффузия питательных веществ к плоду.

Исследование кровотока в ранние сроки беременности (Ⅰ-Ⅱ триместр) не проводится и не является диагностически важным параметром. До 20-й недели происходит формирование плаценты и маточно-плацентарного кровообращения, что делает бессмысленным проведение такой диагностики раньше этого срока.

Противопоказания

Как обычно, не имеет абсолютных ограничений. История применения обоих видов диагностики не знает доказанных случаев вредного воздействия на мать и плод. Однако, учитывая тот факт, что использование доплера требует большой мощности, этот метод следует ограничить и использовать только тогда, когда это рекомендовано.

Параметры исследования

Стандартами для оценки полученных результатов служат следующие показатели:

  • Индекс сопротивления (IR) — рассчитывается по формуле IR = (C-D)/C, где

С — максимальная скорость во время систолы

D – скорость в конце диастолы.

  • Пульсационный индекс (ПИ) — рассчитывается по формуле ПИ = (С-Д)/М, где

М — среднее значение скорости кровотока.

  • Систоло-диастолическое отношение (SDR) представляет собой соотношение между максимальным систолическим и минимальным диастолическим значением.

Параметры и показатели лучше рассчитывать на 3-5 сердечных циклов, а затем выставлять среднее значение. Это позволит вам получить максимально достоверную и объективную стоимость. Расчет IR, PI и LMS производится для маточных и пупочных артерий.При расширенной допплерографии эти параметры оцениваются в большем количестве сосудов (средняя мозговая артерия, аорта плода и венозный проток).

Все представленные показатели являются важными. Пульсационный индекс выявляется в виде линейной, а не параболической, как другие параметры, зависимости от сосудистого сопротивления. Это делает PI универсальным и наиболее часто используемым. Кроме того, PI актуален для оценки кровоснабжения при нулевом и обратном диастолическом токе.

Нормативные значения в маточных артериях.

Срок беременности, нед. Индекс сопротивления Систоло-диастолическое отношение Индекс пульсации
20 0,372-0,703 1 987–1 917 1,03-2,04
21 0,368-0,694 1,985-1,915 0,97-1,98
22 0,365-0,687 1,982-1,914 0,92-1,91
23 0,363-0,684 1 897–1 936 0,85-1,87
24 0,357-0,676 1 895–1 934 0,82-1,78
25 0,355-0,663 1 892–1 835 0,75-1,75
26 0,352-0,653 1 815–1 854 0,72-1,69
27 0,348-0,647 1 813–1 853 0,68-1,66
28 0,348-0,643 1 811–1 851 0,62-1,64
29 0,347-0,636 1 763–1 806 0,55-1,56
30 0,346-0,624 1 762–1 802 0,54-1,54
31 0,346-0,618 1 761–1 812 0,53-1,52
32 0,344-0,614 1 713–1 760 0,51-1,49
33 0,344-0,596 1 725–1 761 0,47-1,47
34 0,341-0,592 1,763-1,755 0,47-1,47
35 0,339-0,586 1 667–1 742 0,45-1,45
36 0,337-0,581 1 664–1 741 0,44-1,45
37 0,334-0,579 1 661–1 721 0,44-1,43
38 0,332-0,577 1 678–1 719 0,41-1,42
39 0,331-0,574 1 676–1 716 0,42-1,41
40 0,326-0,571 1 674–1 714 0,42-1,41
41 0,321-0,565 1 671–1 712 0,41-1,43

Нормативные значения в артерии пуповины.

Срок беременности, нед. ИК ОТ ДО ИП
20 0,632-0,845 3 876–3 958 1,23-1,66
21 0,625-0,832 3 873–3 956 1,17-1,54
22 0,614-0,821 3 871–3 955 1,16-1,53
23 0,606-0,821 3 871–3 952 1,08-1,42
24 0,593-0,814 3 415–3 616 0,97-1,25
25 0,583-0,805 3 411–3 613 0,97-1,34
26 0,584-0,792 3,191-3,273 0,87-1,14
27 0,573-0,791 2 886–2 946 0,87-1,12
28 0,564-0,786 2 885–2 945 0,88-1,22
29 0,551-0,782 2 883–2 944 0,89-1,16
30 0,546-0,775 2 883–2 943 0,75-1,12
31 0,538-0,764 2 881–2 941 0,72-1,08
32 0,526-0,753 2 487–2 526 0,66-1,09
33 0,514-0,747 2 484–2 523 0,58-0,94
34 0,493-0,736 2 482–2 521 0,57-0,92
35 0,482-0,723 2432-2456 0,54-1,03
36 0,461-0,716 2421-2455 0,52-1,01
37 0,443-0,706 2 414–2 451 0,53-1,02
38 0,431-0,692 2 198–2 225 0,38-1,09
39 0,423-0,681 2 196–2 223 0,36-1,08
40 0,411-0,672 2,193-2,223 0,35-1,07
41 0,406-0,664 2,191-2,221 0,34-1,03

Из-за малого диаметра интересующих сосудов определение показателей скорости затруднено.В связи с этим важна кривая кровотока. Изображение в маточной артерии в норме (а) и при патологии (б)

стрелка указывает на патологически измененную картину

Фото в пупочной артерии (на снимке (а) показан нормальный кровоток, на (б) то же самое при неправильных настройках аппарата).

динамика в норме на обоих изображениях, неправильные настройки устройства на изображении б (по частотному фильтру)

Нарушение маточно-плацентарного кровотока

Для упрощения понимания данной патологии и ее степени введена классификация, в основе которой лежит зависимость от уровня недостаточности.

  • ⅠА. Вызвано проблемами с одной маточной артерией. А в других сосудах кровоток не изменен.
  • ⅠБ. Обусловлено ее нарушением в пупочной, на фоне этого в матке при допплерографии изменений нет.
  • Ⅱ. Он характеризуется неудачами в обоих.
  • Ⅲ . Проблемы выражены значительно, наблюдается обратный (обратный) кровоток в маточных и (или) в артериях пуповины.

наиболее тяжелая (III) степень нарушения для сосудов пуповины и матки

Правильное определение степени нарушения кровотока позволяет сделать правильный выбор в тактике ведения беременности.

Оценка результатов

Исследование маточных артерий необходимо проводить с двух сторон. В нормальном состоянии достоверной разницы в баллах обнаружено не было. Индекс резистентности от прикрепления плаценты может быть несколько ниже.

Видеодопплерометрия маточных артерий в норме

В процессе роста плода и формирования плаценты требуется усиление кровоснабжения матки и, как следствие, увеличение диаметра маточных артерий и кровотока в 10 раз.Если этого не происходит (на фоне соматической патологии или аномалии), то плод испытывает недостаток кислорода и питательных веществ.

Признаки нарушения кровотока в маточных артериях:

  • снижение диастолической скорости;
  • увеличение индекса сопротивления;
  • появление дикротической насечки на кривой кровотока.

При расшифровке результатов следует учитывать, что данное нарушение имеет нестабильное течение.Это приводит к тому, что кривая скорости при разнице в несколько дней между исследованиями может отличаться.

Двустороннее изменение показателей является критерием нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Односторонний чаще свидетельствует о развитии преэклампсии или предрасположенности к ней.

Пуповина содержит две артерии и одну вену. Во-первых, показатели кровотока должны быть идентичными. Критерием нарушения считается превышение СДО, ИР и ПИ более установленных норм для данного срока беременности.Критическими показателями состояния ребенка является обнаружение нулевого или обратного кровотока. Пример диагностики в пупочной артерии на видео.

Артефакты и оптимизация

При проведении допплерометрии и выявлении маточно-плацентарного кровотока исследователь должен быть уверен в точности измерений.

Некорректное определение параметров иногда связано с рядом ошибок, допущенных при диагностике:

  • неправильный выбор области исследований;
  • неправильный угол и контрольный объем при измерениях;
  • смещение рассматриваемого сосуда при движении плода.

Для исключения возможности гипердиагностики и опущения патологии необходимо соблюдать ряд правил оптимизации допплерометрии.

  • Во время измерений беременная должна находиться в положении, движения плода минимальны или полностью отсутствуют. Исследование проводят с учетом дыхательных движений.
  • Цветная допплерография
  • помогает определить направление кровотока в сосудах.
  • Соблюдение максимального острого угла озвучивания для снижения процента погрешности измерения.
  • Использование максимально возможных значений контрольной громкости.
  • Все настройки (частота повторения импульсов, частотный фильтр) для каждого пациента должны быть индивидуальными.
  • Измерения воспроизводимы, то есть одинаковы при повторной диагностике.
  • Важно проводить допплерометрию в установленном сегменте: в маточных артериях — до их разделения на дуговые, в пупочных артериях — в свободном отделе пуповины.В ситуации многоплодной беременности последние проверяют возле горы. В этом случае параметры сосудистого сопротивления будут иметь завышенные значения, а стандартные таблицы для оценки непригодны.
  • При наличии врожденных аномалий развития половых органов или при многоплодной беременности значения, полученные при допплерометрии, отличаются от табличных. Например, одиночная артерия пуповины будет иметь больший диаметр и показатели резистентности станут ниже допустимых.В этом случае ключевое значение принадлежит оценке скоростных кривых.
  • Последствия нарушений маточно-плацентарного кровотока

  • Задержка внутриутробного развития.
  • Низкий вес ребенка при рождении.
  • Нарушения в работе сердечно-сосудистой системы (тахи- и брадикардия, аритмия).
  • Гормональные изменения.
  • Дисбаланс кислотно-щелочной среды.
  • Угроза прерывания беременности.
  • Внутриутробная гибель плода.

Тактика ведения при нарушении МПК

Как было сказано ранее, наблюдение за беременной в вышеуказанном положении напрямую зависит от уровня.

При отказах ⅠА степени медицинское вмешательство не требуется. Все сводится к нормализации режима дня и питания женщины. Рекомендуются физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе, дыхательная гимнастика.

Ⅰ Степень требует назначения антигипоксантной терапии.Кроме того, необходимо контролировать коагулограмму, а при выявлении повышенной свертываемости крови также назначают кроворазжижающие препараты. Допплерометрию проводят каждые две недели или по показаниям чаще.

Ⅱ степень требует стационарного наблюдения и лечения. Беременная находится под круглосуточным наблюдением, проводится антигипоксическая терапия. Допплерометрию делают раз в два дня или ежедневно.

Ⅲ степень критична и требует досрочной доставки.Для него применяют кесарево сечение, так как естественные роды могут привести к гибели ребенка. При недопустимо малых сроках беременности решение принимается индивидуально.

Исследование системы кровотока имеет важное значение в своевременном выявлении гипотрофии плода. Оптимальным для этого является проведение допплерографии во время второго и третьего скрининга (20-24 и 30-32 недели беременности).

В связи с тем, что цена допплерометрии достаточно высока, нет возможности постоянного контроля кровотока у всех беременных.Для этого используют еженедельную запись кардиотокограммы, начиная с 30-й недели (а в условиях стационарного наблюдения — ежедневную проверку). При наличии явных изменений на КТГ проводят ультразвуковой контроль с оценкой кровообращения в системе «мать-плод».

Роль транспортной системы, доставляющей питательные вещества с кислородом от матери к ребенку, играет плацента. Он выступает особым звеном, соединяющим две отдельные сосудистые системы — маточную и пуповинную — воедино.От качества работы этого уникального органа зависит самочувствие и безопасность малыша. Именно поэтому при ультразвуковом исследовании проверяют не только уровень физического развития плода, но и определяют возможные нарушения маточного кровотока при беременности. Каким показателям должен соответствовать нормальный кровоток в плаценте, по каким симптомам можно заподозрить патологию и как лечить это заболевание?

Нарушение кровотока при беременности.Структура маточно-плацентарного кровотока

Кровоток между женщиной и плодом обеспечивается не только через плаценту. Помимо него в системе маточно-плацентарного кровообращения участвует сложная сеть кровеносных сосудов, работающих совместно с плацентой, которые помогают ей полноценно снабжать плод всем необходимым и в то же время предотвращают кислородное голодание тканей плода.

Кровеносная система между матерью и ребенком состоит из трех уровней, которые изменяются с увеличением срока беременности и выполняют определенные функции.Под воздействием множества факторов могут возникнуть «поломки» на любом из них. И в зависимости от их локализации и выраженности зависит весь последующий план лечения и тактика ведения родов.

  • Центральным звеном системы является плацента. По мере роста его ворсинки плотно врастают в стенки матки и «высасывают» из материнской крови набор всех необходимых элементов для развития плода. В этом случае инцеста между матерью и ребенком не происходит. Многослойный гематоплацентарный барьер играет роль прочной «губки», пропускающей только полезные вещества, а все опасные соединения и вирусы отфильтровывает и направляет обратно в венозное кровообращение матери.
  • Вторым уровнем кровотока считается ветвь спиральных артерий матки. Они предназначены исключительно для поддержки беременности и бездействуют до зачатия. Когда эмбриону исполняется четыре недели, артерии постепенно начинают терять мышечную ткань и способность сжиматься. ближе к четвертому месяцу беременности они наполняются кровью и соединяются с плацентой. Нарушение кровотока в маточной артерии при беременности влечет за собой блокаду кровообращения на всех остальных уровнях.

Помимо пользы для ребенка, эти артерии несут определенный риск для жизни матери. Их разрыв может вызвать сильное кровотечение во время родов, так как они теряют способность сокращаться.

  • Третий уровень кровотока формируют сосуды пуповины. Вена и две артерии соединяют эмбрион и плаценту и поэтому играют важнейшую роль в развитии ребенка. Нарушение плодово-плацентарной системы чаще всего вызывает врожденные аномалии развития ребенка.

Нарушение кровотока при беременности: причины

Факторами первичной недостаточности являются:

  • генетическая предрасположенность.
  • Заражение вирусной или бактериальной микрофлорой.
  • Эндокринные нарушения (неполноценность желтого тела, дисфункция яичников, гипотиреоз).
  • Отсутствие ткани, служащей основой для дальнейшего развития плодного яйца и плаценты.

Все эти факторы приводят к неправильному развитию и прикреплению плаценты и последующей ее неполноценности.

Причины вторичной плацентарной недостаточности включают:

  • Акушерские болезни (миома, эндометриоз).
  • Заболевания эндокринной системы(сахарный диабет, гипертиреоз).
  • Хронические заболевания (гипертоническая болезнь, патологии почек, тромбофлебиты).
  • Осложнения беременности (неправильное предлежание плаценты, резус-конфликт, многоплодие).
  • Факторы внешней неблагоприятной среды.
  • Вредные привычки.
  • Социальные условия.

Нарушение кровотока при беременности. Классификация плацентарной недостаточности

Нарушение кровотока является распространенной патологией, которая обусловлена ​​нарушениями строения плаценты и пуповины и в 60% случаев вызывает задержку психического и физического развития ребенка. Следующие классификации являются общепринятыми и наиболее распространенными.

В зависимости от времени возникновения различают:

  • Первичная плацентарная недостаточность — проявляется до 16-й недели гестации и связана с нарушением механизма имплантации плодного яйца и последующим аномальным формированием плаценты.
  • Вторичная плацентарная недостаточность – диагностируется после 16-й недели беременности, когда плацента уже полностью сформировалась. Причиной нарушения является влияние различных негативных факторов внешнего происхождения.

В соответствии с клинической картиной течения заболевания плацентарную недостаточность делят на следующие формы:

  • Компенсация — метаболические нарушения в работе плаценты фиксируются, но кровоток между маткой и плацентой или между плацентой и ребенком не нарушается.При этом состоянии может быть частичная закупорка кровотока, например, нарушение пуповинного кровотока в одном из сосудов или нарушение правого кровотока матки при беременности. Женский организм способен полностью компенсировать нехватку кислорода у малыша за счет увеличения притока крови другими способами. Это обеспечивает оптимальное развитие ребенка без риска гипоксии. Ребенок развивается нормально и рождается в установленные сроки без врожденных аномалий.
  • Субкомпенсация — организм матери не может возобновить поступление кислорода к ребенку, так как не в полной мере функционируют все звенья системы кровообращения.Это вызывает определенные трудности из-за дефицита кислорода, который вызывает ухудшение состояния плода и может спровоцировать развитие врожденных пороков развития.
  • Декомпенсация — при допплерографии определяется полное нарушение кровотока, которое трудно устранить медикаментозным лечением. Это состояние часто приводит к сложным порокам сердца или смерти после рождения.

Нарушение плацентарного кровотока при беременности может быть острым и возникает на фоне преждевременной отслойки плаценты или неправильного ее расположения в матке.Хроническое нарушение кровотока может не произойти в любом гестационном возрасте и является наиболее распространенным.

По данным УЗИ различают три степени нарушения гемодинамики плода.

1 степень — предполагает незначительные изменения кровообращения между женщиной и ее ребенком, которые эффективно лечатся специальными препаратами. На этой стадии происходит нарушение только одного отдела кровеносной системы, например, только в маточной артерии. Своевременная диагностика патологии и ее последующее лечение полностью исключает риск возникновения нарушений у ребенка.

В зависимости от того, какая часть кровотока поражена, различают две разновидности первой степени:

  • Нарушение кровотока 1а степени при беременности свидетельствует о том, что проходимость между маткой и плацентой снижена, при этом связь между плацентой и плодом не нарушена. Неправильное лечение в 90% случаев может сопровождаться незначительным отставанием в развитии плода, которое характеризуется недостаточным ростом массы тела и общих показателей.
  • 1б степень нарушения кровотока при беременности свидетельствует о том, что маточно-плацентарный кровоток в норме, а система плодово-плацентарного кровообращения нарушена. У 80% будущих рожениц беременность протекает с признаками задержки. нормальное развитие плода.

2 степень — диагностируется при наличии плацентарной недостаточности на всех уровнях. В этом случае восполнить недостаток кислорода практически невозможно, так как аорта плода, маточная артерия и артерия пуповины не в состоянии полноценно пропускать кровоток.Эта степень губительна для малыша и часто становится причиной его гибели.

Нарушение кровотока 2 степени при беременности протекает очень нестабильно и в кратчайшие сроки переходит в последнюю наиболее критическую степень.

3 степень — характеризуется централизацией кровотока. Состояние малыша становится критическим, так как у него полностью нарушается внутрисердечная гемодинамика. Допплерометрия часто показывает обратный диастолический кровоток. Эта степень часто диагностируется с явными признаками задержки развития и практически не поддается медикаментозному лечению.

Диагностика плацентарной недостаточности

Для заблаговременного выявления возможных проблем с кровотоком все женщины в положении проходят трехкратную диагностику, включающую допплерографию. Рекомендуемые сроки проведения УЗИ с 11 до 14 недель беременности, с 20 до 24 и с 32 до 34 недель.

Акушерское обследование

Женщины в положении, находящиеся в группе риска по формированию плацентарной недостаточности, подлежат регулярному диспансерному наблюдению.Особое внимание уделите следующим индикаторам:

  • Вес женщины. Превышение этого значения часто указывает на латентный гестоз.
  • Окружность живота и высота дна. Отклонение от нормы этих показателей в 50% случаев свидетельствует о задержке развития плода.
  • Тонус матки и кровотечение.
  • Движения плода и частота сердечных сокращений. Снижение этих показателей свидетельствует о возможной гипоксии плода.

Лабораторные исследования

Данная диагностика используется для определения состояния беременной в третьем триместре с компенсированными нарушениями кровотока.Для этого контролируется гормональный статус женщины при условии отсутствия у плода признаков гипотрофии (внутриутробного отставания).

К числу лабораторных исследований относятся:

  • Подсчет количества щелочной фосфатазы в венозной крови.
  • Определение уровня окситоцина.
  • Исследование концентрации эстрадиола в моче.

Доплеровское исследование

Такое сложное название принадлежит безболезненной диагностической процедуре, позволяющей:

  • измерение скорости кровотока в венах и артериях, соединяющих мать и ребенка;
  • определяют направление кровотока;
  • диагностируют патологические изменения до появления симптомов.

Дополнительно можно оценить следующие показатели:

  • Степень старения плаценты.
  • Много или мало воды.
  • Возможные пороки развития.
  • Гипоксия плода.
  • Генетические аномалии.
  • Признаки внутриутробной инфекции.
  • Утонченность плаценты.

Такое исследование проводят на дополнительно оборудованных аппаратах для ультразвукового исследования или специальных портативных аппаратах.Благодаря датчикам, измеряющим производительность, все данные выводятся на монитор. При диагностике составляется допплерограмма, которая показывает систоло-диастолическое соотношение кровотока. Другими словами, он показывает разницу между отправляемым и получаемым обратно кровотоком, что помогает определить степень проходимости сосудов, соединяющих матку, плаценту и ребенка.

Наиболее благоприятная поза для допплерографии — лежа на боку. Также возможно проведение исследования на спине, но в таком положении у многих женщин может наблюдаться гипертонус матки, что значительно искажает результаты.

Какие симптомы указывают на нарушение кровотока при беременности

Заподозрить проблемы с кровотоком в плаценте без осмотра очень сложно. Но есть несколько симптомов, лечить которые должен врач:

  1. Патологическая двигательная активность ребенка. Если он чрезмерно активен или, наоборот, практически не двигается, это сигнализирует о гипоксии.
  2. Тяжелые токсикозы во второй половине беременности. Поздняя преэклампсия часто сопутствует патологии плацентарного кровотока.
  3. Слишком медленное увеличение окружности живота. Самостоятельно это заметить сложно, поэтому, как правило, гинеколог обращает на это внимание при плановом посещении пациенток женского пола.
  4. Кровянистые выделения из влагалища. Это наиболее опасный симптом, указывающий на отслойку плаценты.

Нарушение кровотока при беременности: последствия

Даже малейшие отклонения в кровообращении между матерью и плодом снижают количество поступающих полезных веществ, витаминов и кислорода.При длительном таком «голодании» могут возникнуть следующие осложнения:

  • Патологический аборт.
  • Гипоксия плода.
  • Врожденные пороки сердца.
  • Повышенный риск внутриутробной и перинатальной смерти.
  • Отслойка плаценты или ее преждевременное старение.
  • Преэклампсия.

При диагностировании первой степени компенсированного нарушения кровотока при беременности последствия для ребенка некритичны и со временем незначительное отставание в росте или развитии сглаживается, ребенок догоняет своих сверстников.

Если у женщины установлен более тяжелый диагноз декомпенсированная плацентарная недостаточность последней степени, прогноз менее оптимистичен и беременность чаще заканчивается внутриутробной недостаточностью или рождением дефективного ребенка.

Нарушение кровотока при беременности: лечение

Наиболее благоприятным периодом для консервативного лечения считается первая степень патологического кровотока. Вторая степень крайне редко поддается коррекции, а вот третья является прямым показанием к экстренному родоразрешению с помощью кесарева сечения, если позволяет срок беременности.

Тактика лечения основана на патогенезе заболевания и предусматривает комплексное воздействие на все звенья цепи кровотока:

  • Для улучшения микроциркуляции при незначительных отклонениях женщинам назначают гомеопатическое средство Хофитол, а если он не оказывает должного эффекта, назначают препараты с более активными действующими веществами, например, Пентоксифарм или Актовегин.
  • Если у женщины в анамнезе тромбофлебит, ей показаны препараты для восстановления способности крови проходить по сосудам.К таким средствам относится Курантил.
  • В качестве сосудорасширяющего средства применяют Дротаверин или Но-Шпа.
  • Для снижения тонуса матки и улучшения кровотока назначают магний в виде капельниц и внутрь Магний В6.
  • Для обеспечения антиоксидантного эффекта необходим прием витамина С и токоферола.

Если состояние женщины не улучшается и по результатам контрольных исследований кровоток не восстанавливается, женщине предлагается госпитализация.Это обеспечивает более тщательный контроль за состоянием плода.

Во избежание возможных осложнений со стороны маточно-плацентарного кровотока лучше заняться профилактикой данной патологии. Больше гуляйте на свежем воздухе, правильно питайтесь, откажитесь от вредных привычек и, самое главное, своевременно проходите все плановые обследования. Тогда вы сможете предупредить, а в случае возникновения вовремя начать лечение нарушений кровотока.

Видео «Круг между матерью и ребенком»

Нарушения и их причины в алфавитном порядке:

нарушение плодово-плацентарного кровотока —

Нарушение плодово-плацентарного кровотока в единой функциональной системе мать-плацента-плод играет основную роль в патогенезе плацентарной недостаточности, которая является одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности.В многочисленных работах показана принципиальная роль синдрома гемодинамической плацентарной недостаточности в клинике невынашивания беременности.

Кровоток плаценты включает две тесно взаимосвязанные, но не взаимосвязанные системы кровообращения — плодовую и плацентарную. Процедура 3D УЗИ позволяет получить представление о трехмерной организации сосудистой системы в плаценте. При оценке результатов 3D-исследования выделенного участка плаценты необходимо обращать внимание на характер распределения сосудистого компонента и организацию сосудов в исследуемом участке, что позволяет получить необходимые данные для понимания особенностей его физиологии.Трехмерное допплеровское исследование позволяет получить пространственные взаимоотношения плодово-плацентарной и маточно-плацентарной систем кровотока, а также диагностировать нарушения плацентарного кровотока.

При каких заболеваниях происходит нарушение плодово-плацентарного кровотока:

Плацентарная недостаточность выражается в нарушении транспортной, трофической, эндокринной, метаболической и других жизненно важных функций плаценты, что приводит к снижению ее способности поддерживать адекватный обмен между матерью и плодом.Основным признаком плодово-плацентарной дисфункции (41,9% всех случаев хронической плацентарной недостаточности) являются преобладающие нарушения кровотока в артериях пуповины, хориальной пластинки и опорных ворсинок, подтвержденные результатами допплерографии.

Исходом декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности является задержка внутриутробного развития плода, обусловленная угнетением дыхательной, гормональной и трофической функций плаценты. Тяжесть задержки внутриутробного развития плода, как правило, коррелирует с тяжестью плацентарной недостаточности.

Ультразвуковая допплерография, позволяющая проводить прямые измерения кровотока в различных сосудистых зонах системы мать-плацента-плод в динамике, позволяет оценить состояние плодово-плацентарного кровотока и поэтому имеет важное диагностическое и прогностическое значение в группе беременных с высоким перинатальным риском. Многочисленными исследованиями показано, что комплексная оценка кровообращения в системе мать-плацента-плод позволяет улучшить диагностику и выбор оптимальной акушерской тактики при плацентарной патологии.

Разработана классификация нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, основанная на оценке кривых скорости кровотока в маточных и пупочных артериях. По этой классификации выделяют три степени выраженности гемодинамических нарушений маточно-плацентарного кровотока:
I степень:
А — нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранном плодово-плацентарном кровотоке.
Б — нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохранном маточно-плацентарном кровотоке.
II степень: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических изменений (конечно-диастолический кровоток сохранен).
III степень: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсивный диастолический кровоток) при сохранном или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Выявлена ​​прямо пропорциональная зависимость с высоким коэффициентом корреляции между степенью гемодинамических нарушений плодово-плацентарного кровотока в системе мать-плацента-плод и частотой задержки роста плода, внутриутробной гипоксии, оперативного родоразрешения путем кесарева сечения, тяжелое состояние новорожденного и перинатальные потери.Следует отметить, что при динамическом наблюдении нормализации или улучшения гемодинамических показателей при IA, II и III степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока не отмечено. Нормализация плодово-плацентарного кровотока отмечена только при I Б степени, чаще у беременных с угрозой прерывания беременности.

К каким врачам обращаться при нарушении плодово-плацентарного кровотока:

Заметили ли Вы нарушение плодово-плацентарного кровотока? Хотите узнать более подробную информацию Или вам нужен осмотр? Вы можете записаться на прием к врачу – клиника евро лаборатория всегда к вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят вас, изучат внешние признаки и помогут определить заболевание по симптомам, проконсультируют и окажут необходимую помощь.Вы также можете вызвать врача на дом по номеру . Поликлиника Евро Лаборатория открыта для Вас круглосуточно.

Как связаться с клиникой:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет для Вас удобный день и час посещения врача. Указаны наши координаты и направления. Подробнее обо всех услугах клиники смотрите на ней.

(+38 044) 206-20-00

Если вы ранее проводили какие-либо исследования, обязательно отнесите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования не завершены, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или с нашими коллегами в других клиниках.

У вас нарушен фетоплацентарный кровоток? Вы должны очень внимательно следить за своим здоровьем в целом. Люди не уделяют должного внимания симптомам болезней и не осознают, что эти заболевания могут быть опасными для жизни. Есть много болезней, которые сначала никак не проявляются в нашем организме, но в итоге оказывается, что лечить их, к сожалению, уже поздно.Каждое заболевание имеет свои специфические признаки, характерные внешние проявления — так называемые симптомы болезни . Выявление симптомов является первым шагом в диагностике заболеваний в целом. Для этого нужно всего лишь несколько раз в год проходить обследование у врача не только для предотвращения страшной болезни, но и для поддержания здорового духа в теле и организма в целом.

Если вы хотите задать вопрос врачу, воспользуйтесь разделом онлайн-консультаций, возможно, вы найдете там ответы на свои вопросы и прочтете советов по уходу за собой .Если вас интересуют отзывы о клиниках и врачах, попробуйте найти нужную информацию на . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Евро Лаборатория , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически приходить Вам на почту.

Карта симптомов предназначена только для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; По всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к лечащему врачу.EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием информации, размещенной на портале.

Если Вас интересуют какие-либо другие симптомы заболеваний и виды нарушений или у Вас есть другие вопросы и предложения — пишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Беременность сопровождается различными изменениями в организме женщины, которые направлены на полноценное развитие ребенка. Происходит адаптация многих процессов и систем к новым условиям существования, женщина отмечает появление ранее неизвестных ощущений.Любая будущая мамочка хочет, чтобы малыш родился здоровым, и, естественно, переживает за его состояние при обнаружении каких-либо нарушений.

Основным фактором, поддерживающим внутриутробный рост и развитие ребенка, является маточно-плацентарно-плодовый кровоток (МПКК). Это комплексная система, поддерживающая нормальное течение беременности. Если кровоток в матке нарушен, то говорят о плацентарной недостаточности. Опасен, в первую очередь, невынашиванием беременности, нередки и другие негативные последствия данной патологии для будущей матери и ребенка.

Необходимо своевременно выявить недостаточность кровотока через плаценту и не откладывать лечебные мероприятия.

Причины

Нарушение гемодинамики между плодом и организмом женщины провоцируется многими факторами. Они поражают плаценту как в период ее формирования, так и в более поздние сроки беременности. Соответственно различают первичную и вторичную недостаточность кровообращения. В результате происходит нарушение всех функций плаценты, как отдельного органа: транспортной, обменной, защитной, иммунной и эндокринной.Это вызывается следующими условиями:

  • Опухоли матки.
  • Структурные аномалии.
  • генетических дефектов.
  • Гормональные дисфункции.
  • Последствия аборта.
  • поздний токсикоз.
  • Инфекционные болезни.
  • Атеросклероз, тромбоз.
  • Гипертоническая болезнь.
  • Диабет.
  • Заболевания щитовидной железы и надпочечников.

Чаще всего у женщины имеется фоновый фактор риска, способный вызвать плацентарную недостаточность.Нередко наблюдается сочетание нескольких подобных состояний при вынашивании ребенка.

Для выявления причин нарушения плацентарного кровотока необходимо проводить периодические обследования на различных сроках беременности.

Симптомы

Каждая патология имеет свою клиническую картину, что позволяет сделать предварительное заключение. Гемодинамическая недостаточность проявляется изменениями всех функций плаценты, в результате чего страдает преимущественно плод.Все питательные вещества и кислород он получает в недостаточном количестве, а выведение продуктов обмена может замедляться. Имеются признаки гипоксии плода, что в дальнейшем приводит к задержке внутриутробного развития. В результате отмечаются следующие симптомы:

  • Учащение сердцебиения.
  • Повышать двигательную активность, а затем снижать ее.
  • Несоответствие объема живота сроку беременности.

Как правило, такие признаки появляются при декомпенсированной форме плацентарной недостаточности.Если нарушение кровотока имеет степень 1а или 1б, выявленное при своевременном обследовании, то указанных симптомов еще нет, так как гемодинамика компенсирована.

Классификация

Симптомы зависят от выраженности изменений МБПК, которые регистрируются при дополнительном обследовании. На основании клинического и гинекологического осмотра нельзя сказать об этом однозначно, однако по косвенным данным можно предварительно судить о гемодинамике. Итак, нарушение кровотока при беременности классифицируют по степени:

  • 1а степень — изменения затрагивают только маточно-плацентарную часть кровотока.
  • 1б степень — ослаблен только плодово-плацентарный кровоток.
  • 2 степень — нарушения касаются всех гемодинамических процессов, но диастолический кровоток еще сохранен.
  • 3 степень — ситуация, при которой имеются критические нарушения плодово-плацентарного кровотока при сохранении или изменении маточно-плацентарной гемодинамики.

Эта классификация основана на соотношении скорости маточного и пуповинного кровотока. Кроме того, выделяют нарушения по отдельным ветвям приводящей артерии.

Признаки нарушения кровотока у плода могут быть незаметны для женщины, но врач должен обратить на них внимание.

Последствия

Плацентарная недостаточность представляет опасность для развития плода. Поэтому основные акушерские осложнения как раз касаются состояния будущего ребенка. Наибольшую опасность представляют нарушения кровотока, которые могут иметь как хроническое, так и острое течение. При этом 1а и 1б степени гемодинамических нарушений не упоминаются, как наиболее легкие.

Отслойка плаценты

Внезапные нарушения кровотока могут быть спровоцированы травмой, тромбозом или эмболией маточной артерии. Тогда возникает ситуация, когда плацента отслаивается на одном из участков. В зависимости от локализации патология протекает по центральному или периферическому типу. В этом случае появляются следующие симптомы:

  1. Боль в области отслойки.
  2. Локальное выпячивание стенки матки.
  3. Кровавые проблемы.
  4. Ухудшение состояния плода.

Если отслойка идет по центральному типу, то наружных выделений может вообще не быть, однако кровь просачивается в стенку матки, из-за чего она теряет свою сократительную способность. Это чревато атоническими кровотечениями и синдромом диссеминированного свертывания крови (ДВС-синдром).

При легких плацентарных осложнениях их можно устранить с помощью адекватной терапии.

Выкидыш

В свою очередь отслойка плаценты вызывает самопроизвольный аборт или преждевременные роды, что входит в понятие невынашивания беременности.Это ситуация, которой, очевидно, боятся все женщины, ведь потеря ребенка – самое страшное, что может случиться в этот период. Затем выявляются следующие признаки:

  1. Боли внизу живота, в области крестца, прямой кишки.
  2. Кровянистые выделения различной интенсивности.
  3. Частое мочеиспускание.
  4. Гипертоническая болезнь матки.
  5. Постепенное раскрытие шейки матки.

Если процесс остановить на стадии угрозы, то ребенка можно спасти.Но когда плацента полностью отслоилась, а диагностирован аборт в процессе, исправить что-то, к сожалению, уже невозможно. В дальнейшем патология может быть полной или неполной. Когда части плода или оболочки остаются в полости матки, возникает риск инфицирования и сильного кровотечения, которое нередко заканчивается геморрагическим шоком или ДВС-синдромом.

Замершая беременность

Кроме того, плод может погибнуть, оставаясь в полости матки. Затем формируется так называемая замершая беременность.Сама женщина может отметить некоторые симптомы, указывающие на случившееся:

  1. Движения плода прекращаются.
  2. Его сердцебиение не чувствуется.
  3. Живот не увеличивается в объеме.
  4. Периодически возникают кровотечения.
  5. Беспокоят боли в животе.
  6. Повышается температура тела.
  7. Присоединяется заражение.

Замершую беременность необходимо удалить. Если этого не сделать вовремя, то возникает опасность для жизни самой женщины.

Диагностика

Для определения нарушений плацентарного кровотока при беременности необходимо использовать дополнительные методы диагностики. Они позволяют установить вид и степень изменений, а также определить состояние плода. Для этого используются следующие процедуры:

  • Анализ крови на гормоны (эстроген, прогестерон, хорионический гонадотропин).
  • Ультразвуковая процедура.
  • Кардиотокограмма.
  • Допплер.

Некоторые данные можно получить и после осмотра врача – о состоянии ребенка можно судить по частоте сердечных сокращений, подсчитанной при аускультации. Но наиболее достоверные результаты получены после инструментальных и лабораторных исследований.

Лечение

При нарушении маточно-плацентарного кровотока любой степени тяжести показаны лечебные мероприятия. В основном это направлено на предотвращение прогрессирования патологии, при этом нормализация гемодинамики, по наблюдениям, возможна только на стадии 1б.При этом стараются использовать все возможные средства для улучшения состояния плода. Конечно, консервативные меры стоят на первом месте. Хирургическое вмешательство применяют только в случае осложнений и по жизненным показаниям. Кроме того, большое значение придается профилактике фетоплацентарной недостаточности.

Лечение нарушений кровообращения в период вынашивания ребенка комплексное — этиотропное, патогенетическое и симптоматическое.

Медицинская терапия

Основным средством коррекции плацентарного кровотока является применение лекарственных препаратов.При выявленных только начальных признаках нарушения можно лечить амбулаторно. Если недостаточность более выражена, то необходима госпитализация. Такая необходимость существует и при экстрагенитальной патологии у женщины. В основном используются следующие препараты:

  • Спазмолитики (Но-шпа, Эуфиллин).
  • Токолитики (Гинипрал, Партусистен).
  • Сосудистый (Актовегин).
  • Улучшение микроциркуляции (Трентал).
  • Антиагреганты (Курантил).
  • Антигипоксанты (Инстенон).
  • Витамины и микроэлементы (Магне В6, аскорбиновая кислота).
  • метаболических (АТФ).
  • Гепатопротекторы (Эссенциале, Хофитол).

Как правило, рекомендуется пройти два курса терапии — сразу после установления диагноза и в сроке 32-34 недели. После этого решается вопрос о родах. Это особенно важно при тяжелых нарушениях кровообращения. Если нарушения фиксируются на стадии 1а или 1б, то роды проходят естественным путем.

При беременности применяются только проверенные препараты, доказавшие свою безопасность и эффективность.

Операция

При тяжелой плацентарной недостаточности необходимо экстренное родоразрешение. В случае неэффективности консервативных мероприятий даже при легких нарушениях решение должно быть принято в течение 2 дней. Чаще всего используется кесарево сечение. Если планируется до 32 недель беременности, то нужно исходить из состояния плода и его жизнеспособности.

При необходимости констатировать, что произошел самопроизвольный аборт, необходимо провести выскабливание полости матки или вакуум-экстракцию плода. При замершей беременности оперативное вмешательство зависит от срока беременности и состояния женщины.

Профилактика

Чтобы избежать многих неприятных ситуаций во время беременности, в том числе плацентарной недостаточности, необходимо соблюдать профилактические рекомендации. Они в основном касаются образа жизни и включают следующие принципы:

  1. Здоровое питание.
  2. Отказ от вредных привычек.
  3. Прогулки на свежем воздухе.
  4. Устранение стрессовых факторов.
  5. Выполнение всех рекомендаций врача.
  6. Своевременное лечение сопутствующих заболеваний.

Заботясь о собственном здоровье во время беременности, можно предотвратить нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод. И при обнаружении этой патологии необходимо проводить своевременное лечение, которое спасет ребенка.

1999 29 сентября, Генеральный инспектор, CR No.618

FFCL 1. Неоспоримые факты доказывают, что г-жа Остин имела право пройти медицинский осмотр в FRMC, когда она прибыла в его ЭД.

FFCL 2. Неоспоримые факты доказывают, что г-жа Остин не прохождение медицинского освидетельствования в FRMC по мере необходимости разделом 1867 (а) Закона.

FFCL 3. Неоспоримые факты доказывают, что г-жа Остин находилась в FRMC в общей сложности шесть минут, с 3:15.м. до 3:21

FFCL 4. Неопровержимые факты доказывают, что он взял фельдшеров не более семи минут, чтобы доставить г-жу Остин из FRMC в Катобу Мемориальная больница.

FFCL 5. Неопровержимыми фактами установлено, что фельдшеры перевозили Мисс Остин в Мемориальную больницу Катоба сразу же после того, как услышала замечания, сделанные медсестрой Карен Чепмен из отделения неотложной помощи FRMC во время закрытого осмотра комнате, вне присутствия Ответчика.

FFCL 6. Неоспоримые факты доказывают, что г-жа Остин и парамедики никогда не разговаривали с ответчиком во время их пребывания в FRMC; они также не слышали, чтобы Ответчик что-либо говорил.

FFCL 7. Неопровержимыми фактами установлено, что 20 октября 1994 г., Ответчик никогда не говорил о состоянии здоровья г-жи Остин, за исключением за замечание в присутствии сотрудников скорой помощи до ее прибытия в определенные дополнительные шаги, которые, возможно, потребуется предпринять в отделении неотложной помощи для ее оценки или лечение, потому что она была пациентом Департамента здравоохранения, а не пациентом врача-акушера в штате FRMC.

FFCL 8. Нет показаний или утверждений, что

а. Медсестра Чепмен действовала в соответствии с четкими инструкциями Ответчика. когда она сделала свои заявления г-же Остин и парамедикам внутри закрытой комнате для осмотра, что привело к их немедленному отъезду из ФРМК; или

б. любой другой сотрудник FRMC действовал под явным инструкции от Ответчика, когда они разговаривали или иным образом взаимодействовали с г-жойОстин и парамедики.

C. Я отвергаю теорию ИГ о том, что Ответчик имплицитно руководил чтобы мисс Остин была доставлена ​​​​в Катобу без медицинского осмотра осмотр .

1. Респондент не предлагал г-же Остин или парамедикам что она должна покинуть FRMC .

Одна из теорий ИГ состоит в том, что нарушение раздела 1867 произошло поскольку Ответчик намеревался отказать в уходе за г-жой.Остин из-за нее Статус пациента Департамента здравоохранения. В доказательствах есть противоречие относительно того, заявлял ли сам Ответчик, что пациент должен покинуть FRMC и обратиться за лечением в Catawba. Поэтому я решу вопрос о том, что, если что, сказал Ответчик, пока г-жа Остин была в FRMC.

За исключением медсестры Карен Чапман, никто не утверждает, что слышал ответчика. поговорить о мисс Остин, пока она была в отделении неотложной помощи.В письменном заявлении, Медсестра Чепмен утверждает, что Ответчик стоял прямо у входа в комнату для осмотра. дверь в палату и сделал заявления, что пациента примут быстрее в Катоба. Р. Экс. 6 в 3. Я не считаю это утверждение достоверным.

Во-первых, заявление медсестры Чепмен не согласуется с утверждениями и показания парамедиков, которые не помнили, что Ответчик подходил к пациента или делать какие-либо замечания в его присутствии. См. R. Напр. 2 на 3; И.Г. Бывший. 5 в 33 года; тр. 23-24. Вместо этого фельдшеры в своих отчет, а также г-жа Таннер в своих показаниях напомнила, что это была медсестра Чепмен, который предположил, что мисс Остин лучше поехать в Катобу. Р. Экс. 2 на 2; И.Г. Бывший. 5 на 10; тр. 167. Во-вторых, явно было бы в личных интересах медсестры Чепмен, чтобы снять с себя ответственность за инцидент от себя к ответчику. Таким образом, слухи медсестры Чепмен имеет сомнительную надежность и в лучшем случае заслуживает небольшого веса. И.Г. позволил этим проблемам остаться, не вызвав ее в качестве свидетеля на слушании. Таким образом, версия событий медсестры Чепмен никогда не подвергалась быть проверенным на перекрестном допросе кем-либо с неблагоприятными интересами к ней.

По всем этим причинам (10) Скидка Рассказ медсестры Чепмен о поведении ответчика, когда г-жа Остин была в ЭД найдя и заключив:

ФФКЛ 9.Респондент никогда не говорил о г-же Остин, когда она была в ЭД.

2. Замечания респондента до прибытия пациента не заставлять персонал отделения неотложной помощи FRMC отказывать в уходе г-же Остин .

В попытках ИГ заложить ответственность за нарушение раздела 1867, которое произошло в FRMC в отношении Ответчика. К недостаткам можно отнести то, что г.Остин был в этой больнице в течение всего шесть минут. Дело ИГ также страдает от бесспорного тот факт, что в течение этих шести минут мисс Остин и парамедики с сотрудниками ED, которые не действовали по каким-либо четким инструкциям от Ответчика отправить г-жу Остин подальше. Респондент не разговаривал и не о мисс Остин в течение этих шести минут. Уход мисс Остин из FRMC с парамедиками предшествовало получение ими информации передана медсестрой Чепмен в закрытой смотровой комнате за пределами кабинета Ответчика. присутствие.Кроме того, дело ИГ еще больше ослабляется бесспорным тот факт, что для Ответчика не было бы возможности добиваться возврата г-жи Остин в отделение неотложной помощи FRMC после того, как он увидел, как парамедики ушли с ней а затем получил объяснение медсестры Чепмен. Мисс Остин прибыла в Катобу за семь минут или меньше. См. FFCL 3-9.

Возможно, чтобы противостоять этим и подобным проблемам с доказательствами для нее случай, когда И.Г.предполагает, что нарушение произошло из-за замечаний Ответчик обратился к персоналу отделения неотложной помощи до прибытия г-жи Остин.

Записи, находящиеся передо мной, подтверждают, что до приезда мисс Остин в FRMC Респондент обсудил с присутствующими медсестрами, что если пациент были пациенткой Департамента здравоохранения, они должны были бы оценить ее в отдел скорой помощи. тр. 461-62. Он предположил, что им может понадобиться вызвать врача УЗИ на дом для проведения УЗИ Для дифференциальной диагностики предлежания плаценты и отслойки плаценты. Идентификатор . 462. (11)

В это время у техника может уйти 45 минут прибывать. Идентификатор . Акушер по вызову хотел бы результаты ультразвукового исследования, прежде чем решить, что следует делать с терпение. Он выразил обеспокоенность тем, что пациентку не забрали. в Мемориальную больницу Катоба. тр. 501.

И.Г. интерпретирует вышеизложенные факты как означающие: «Перед пациентом был доставлен к дверям Фрая, дело было сделано [:] Dr.Боуэн решил этого пациента следует лечить в Мемориальной больнице Катоба». Тр. 10. Таким образом, И.Г. пытался показать, что, пока г-жа Остин была в FRMC ЭД, регистратор и медсестра Чепмен призвали мисс Остин уйти. поскольку Ответчик дал им неявные указания сделать это. См. тр. 11-12. И.Г. подразумевает также, что отсутствие какого-либо прямого взаимодействия между Ответчиком и г-жой Остин или парамедиками также было вызвано Плохие мотивы респондента. Идентификатор . По данным ИГ, Ответчик имел досуг стать свидетелем возникновения событий, которые нарушили раздел 1867 г., но он не предпринял никаких действий, чтобы остановить или исправить их возникновение, потому что Мисс Остин была пациенткой Департамента здравоохранения, и по этой причине он никогда не намеревался оказать ей услуги. Идентификатор .

И.Г. несет риск неубеждения для доказательства того, что Ответчик совершил или заставил других совершить нарушение статьи 1867 непрохождение полного медицинского освидетельствования гр.Остин. 42 С.Ф.Р. 1005.15(б)(2). И.Г. должен справиться с ее бременем убеждения по этому существенному вопросу преобладанием доказательств. 42 С.Ф.Р. 1005.15(г). Здесь, даже если предположить, что злой умысел Ответчика имеет существенное значение для предложение ввести CMP в соответствии с положением закона, регулирующим небрежность нарушения со стороны врача (раздел 1867(d)(1)(B) Закона), тем более достоверные и компетентные свидетельства записи не имеют преобладающего значения в пользу И.Предложения Г., касающиеся и вытекающие из якобы злой умысел.

Изучив всю запись, я обнаружил, что И.Г. имеет придал чрезмерное значение выражению Ответчика обеспокоенности тем, что Г-жа Остин, пациентка Департамента здравоохранения, не была доставлена ​​в Катобу. Мемориальная больница. Во-первых, существуют неоспоримые доказательства, отмеченные ранее относительно поведения и высказываний фельдшеров, которым И.ГРАММ. не приписывал плохих мотивов или плохих поступков. Как и ответчик, фельдшеры также ожидал, что мисс Остин выразит желание быть доставленным из ее дом в Мемориальной больнице Катоба, потому что она была сотрудником отдела здравоохранения пациент. Прежде чем доставить ее в FRMC, ей сказали, что Департамент здравоохранения пациентов обычно видели в Катавбе. Но за то, что они вызвались информация о том, что г-жа Остин была пациенткой Департамента здравоохранения, в то время как машина скорой помощи направлялась в FRMC, ответчик не мог знать о этот факт, чтобы сделать любое из замечаний, подчеркнутых сейчас И.Г. Парамедики который изначально думал, что мисс Остин захочет пойти в Мемориал Катобы Больница, потому что она была пациентом Департамента здравоохранения, позже посоветовала г-же Остин покидает ED FRMC. Затем парамедики поместили ее обратно в скорую помощь и доставили ее в Мемориальный госпиталь Катоба, где они ожидали взять ее в первую очередь.

Предыдущее обсуждение показывает, что неправильные выводы могут привести к от И.Прием Г. подчеркивания отдельных фактов и высказываний о Мисс Остин — пациентка Департамента здравоохранения. я не выбираю рисовать такие выводы о фельдшерах. И.Г. заявлял о каких-либо правонарушениях или плохие мотивы против парамедиков, даже если они были настолько осведомлены, насколько Респондент о том, что г-жа Остин является пациентом Департамента здравоохранения, и об использовании Мемориальной больницы Катоба пациентами Департамента здравоохранения. Кроме того, тогда как Ответчик был наблюдателем, когда г-жаОстина увозили, парамедики были теми, кто действительно посоветовал ей уйти, а затем отвез ее в Катобу.

Как и фельдшеры, Ответчик, по-видимому, спонтанно произнес его искренние мнения и опасения, когда он услышал, что г-жа Остин прибыть в FRMC. Такие замечания могут быть сочтены неразумными задним числом. Однако слова, которые он произнес, не были явными указаниями для сотрудников скорой помощи. отказаться от услуг, требуемых разделом 1867.FFCL 8, 9. Следовательно, в поддержку своей теории о том, что слова ответчика заставили сотрудников скорой помощи вести себя как и после прибытия мисс Остин, компания «И.Г. необходимо установить необходимая связь по преимуществу доказательств. И.Г. не удалось Сделай так.

В своих попытках привлечь Ответчика к ответственности за действия и бездействие сотрудников ED, вполне разумно для I.G. подозревать, что определенные замечаний Ответчика побудили других членов ИД совершить предусмотренные законом нарушение.Не оспаривается, что Ответчик упомянул г-жу Остин статус пациента Департамента здравоохранения медсестрам отделения неотложной помощи до ее прибытия и впоследствии медсестра Чепмен не прошла необходимое обследование. при этом сам никаких действий не предпринимал. Однако в связи с подозрениями, выдвинутыми И.Г. чтобы это было принято как факт, ей нужно было доказать, что сотрудники скорой помощи участники, которые слышали замечания респондента, интерпретировали их как рекомендации или имплицитные указания воздерживаться от мисс.Остин и это они, в свою очередь, преднамеренно действовали для реализации этих неявных указаний или рекомендации. В противном случае возложить ответственность на Ответчика за действия других, I.G. необходимо доказать, что ответчик знал, что У сотрудников отделения неотложной помощи были предубеждения против оказания помощи г-же Остин или кому-либо еще. в ее ситуации, и что его замечания заставили их обратить свои предубеждения в действие. И.Г. таких доказательств не представил.

Протокол не содержит показаний какого-либо лица, слышавшего показания Ответчика. замечания, а затем предпринял действия, на которые ссылается И.Г. относиться вернуться к замечаниям Ответчика или плохим мотивам. И.Г. не показал этого эти сотрудники ED не смогли явиться на слушание. Кроме того, даже если предположить, что сотрудники ЭД придавали какое-то значение к замечаниям в полемике, недостаточно того, что I.G. установил один возможный вывод, который сотрудники ED могли сделать из Слова респондента. Бремя убеждения по материальному вопросу того, стали ли слова Ответчика причиной действий других лиц, И.Г. проигрывает если соответствующие доказательства в поддержку ее вывода находятся в равновесии. См. Hillman Rehabilitation Center , DAB No. 1611 at 10 n.7 (объяснение бремя убеждения). Кроме того, I.G. нельзя считать выдержать свое бремя убеждения по этому вопросу, когда, как здесь, существует более одного жизнеспособного вывода, который можно сделать из доказательств, а другой вывод не только благоприятен для Ответчика, но и имеет более ощутимая поддержка в записи.

Вместо того, чтобы сделать вывод о том, что Ответчик сделал свои комментарии сотрудникам ЭД до прибытия мисс Остин, потому что он хотел, чтобы ее отправили в Катобу Мемориальный госпиталь для оценки и лечения, я считаю это более подходящим заключить на основании протокольных данных, что Ответчик просто резюмировал и выполнение того, что должно было быть сделано в FRMC ED в соответствии с политикой и порядок, установленный больницей.

Кроме того, что интересно, почему мисс.Остина не везли в Катобу, остальные замечания Ответчика по поводу разногласий относятся к тому, что Ответчик или персонал неотложной помощи должен будет сделать это после прибытия пациента. Эти замечания соответствуют письменной политике FRMC, действовавшей на тот момент как персонал отделения неотложной помощи должен обращаться с беременными пациентками с большим сроком беременности чем 20 недель. Применимая политика разделила тех беременных женщин, в отделение неотложной помощи на две группы в зависимости от того, были ли они уже пациентами врачей в штате FRMC.В политике говорилось, что «назначенные пациенты» т. е. те, за которыми наблюдал врач, работавший в FRMC, были быть немедленно переданным в Отдел труда и доставки (L&D) после сортировки или краткой оценки медсестрой отделения неотложной помощи. Р. Экс. 14. По напротив, пациенты, которые были «неназначенными», т. е. не имели врача в штате, не были сразу переведены в L&D, а должны были быть оценены врачом ЭД. Идентификатор .

Нет никаких сомнений в том, что г-жа Остин получала пренатальный помощь Департамента здравоохранения округа Катоба, врачи которого работали в Мемориальной больнице Катоба вместо FRMC. См. Тр. 512. Там Также не оспаривается, что штатные врачи FRMC не предоставили плановая или неэкстренная акушерская помощь пациенткам, находящимся под наблюдением Департамент здравоохранения округа Катоба. Поэтому в соответствии с действующим политики FRMC, тот факт, что Ms.Остин был пациентом Департамента здравоохранения означало, что она была «неназначенной». См. Тр. 455. Пока это правда что Ответчик упомянул г-жу Остин как пациента Департамента здравоохранения, Затем он описал действия, которые необходимо будет предпринять в ED для «неназначенная» беременная пациентка.

Описания респондентов соответствуют политике FRMC для всех «неназначенных» беременные пациентки со сроком гестации более 20 недель, у которых сами в ЭД.Особенно в связи с возможной необходимостью вызвать специалистом УЗИ и обратиться к дежурному акушеру, замечания согласуются с тем фактом, что он не смог бы предоставить окончательное лечение состояния мисс Остин. тр. 494. Он не специалист по акушерству. См. id . в 443-44. Более того, это похоже, что отделению неотложной помощи не хватало возможности для непрерывного мониторинг. См. id .в 22. Эти факты подтверждают вывод что Ответчик сделал замечания до прибытия г-жи Остин в отделение неотложной помощи, чтобы указать на свое намерение, чтобы г-жа Остин была обследована и обращалась с ней в соответствии с с политикой FRMC для «неназначенных» пациентов.

Показания одного свидетеля-эксперта предполагают возможность того, что FRMC политика дискриминировала людей с низким доходом, таких как г-жа Остин, которая скорее всего, будут классифицированы как «неназначенные» пациенты из-за их невозможность приобрести частную страховку и стать пациентами врачей в штате FRMC. См. Тр. 569. Однако я не буду спекулировать на была ли политика больницы незаконной или Ответчик должен знали, что политика может показаться проблематичной в соответствии с разделом 1867 Закона.

Нет никаких доказательств того, что у ответчика был какой-либо мотив для отказа в медицинском обслуживании. Пациенты отделения. Например, нет никаких указаний на то, что его компенсация каким-либо образом было связано с тем, как и платят ли пациенты за свое лечение.Ни Есть ли доказательства того, что Ответчик не любил пациентов Департамента здравоохранения? вообще, или что он был склонен к другому образу действий была ли г-жа Остин «неназначенной» пациенткой по другим причинам.

Более того, I.G. что соответствующая больница политика была незаконной. Запись показывает, что I.G. решил войти в соглашение с FRMC об урегулировании любых претензий, которые она могла бы иметь против больнице в связи с этим инцидентом. См. R. Напр. 16. ФРМК не был участником настоящего иска и, следовательно, не имел возможности защищать политику передо мной. В этих условиях было бы несправедливо придавать политике FRMC что-либо, кроме нейтральной интерпретации. По этим причинам также было бы неправильно приписывать дурные мотивы Респондент, потому что он сообщил персоналу ED, что необходимо сделать в соответствии с политикой больницы.

Соответственно нахожу и делаю следующий вывод:

ФФЦЛ 1О.Из-за отсутствия адекватной доказательной поддержки я отвергаю утверждение ИГ о том, что еще до прибытия г-жи Остин в FRMC, Ответчик сформировал и озвучил свое намерение отказать в услугах от ее.

FFCL 11. Из-за отсутствия надлежащей доказательной базы я отклоняю утверждения ИГ о том, что Ответчик несет ответственность за причинение нарушение раздела 1867 Закона, сделав определенные замечания персоналу ED перед Ms.Приезд Остина.

D. Я отвергаю теории IG о том, что Ответчик несет ответственность в соответствии с Законом, потому что он был «капитаном корабля», когда нарушение произошло, и поскольку он мог и должен был вмешаться, чтобы избежать возникновение нарушения .

Я отвергаю дополнительную теорию ИГ о том, что, поскольку раздел 1867 был нарушено в то время, когда ответчик был дежурным врачом в отделении неотложной помощи, следовательно, ответственность за нарушение обязательно должна быть принята им на себя в соответствии с теорией «капитан корабля».Я также отвергаю соответствующие аргументы И.Г. что ответственность за нарушение должна быть возложена на Ответчик, потому что у него было время и возможность избежать их возникновения лично выполняя или специально направляя персонал ED для выполнения, задач, предусмотренных уставом. Я не согласен с юридическими толкованиями лежащие в основе аргументов IG. Кроме того, способность Ответчика выполнять или приказывать другим выполнять все необходимые задачи для полное медицинское обследование не устанавливает, что его несостоятельность сделать это в рамках фактического контекста данного дела возложило на него ответственность за CMP или исключение.

Раздел 1867 Закона не налагает строгой ответственности ни на одного врача, даже если врач руководил отделением неотложной помощи, где произошло нарушение. Закон не требует применения ответной меры высшее учение в любом случае. Никакая часть устава или какие-либо общепринятые общепринятая интерпретация доктрины «капитан корабля» требует «капитан» лично выполнять все задания или, при отсутствии неотложных обстоятельств известно ему, лично приказывать другим выполнять рутинные задачи в пределах их обычные зоны ответственности.Скорее, устав предписывает использовать стандарта небрежности , чтобы определить, является ли врач, будь то или не руководил ЭД в момент нарушения, несет ответственность в соответствии с Законом.

Халатность отражает концепцию правонарушения: ответственность наступает когда человек не делает что-то, что он или она должны были сделать совершает или упускает какое-либо действие, которое человек с обычным благоразумием, находящийся в аналогичном положении, поступил бы при тех же обстоятельствах.Устав требует, чтобы должна быть проведена соответствующая медицинская скрининговая оценка, но она не не указывать точный способ проведения экспертизы или степень и время участия любого врача. Следовательно, составляли ли бездействие Ответчика утром 20 октября 1994 г. небрежность, которая должна привести к ответственности в соответствии с Законом, обязательно должна включить, какие обязанности имеют отношение к проведению медицинских осмотров были навязаны Ответчику политикой больницы и профессиональным стандарты практики, применимые к врачам отделения неотложной помощи, в том числе ситуации.Я делаю вывод, что протокол не содержит достаточных доказательств в поддержку доводов ИГ о том, что Ответчик проявил небрежность утром от 20 октября 1994 г.

И.Г. подчеркивает в своем докладе показания экспертов относительно необходимость для любого врача отделения неотложной помощи предположить, что состояние пациента опасна для жизни, пока не доказано обратное, и необходимость действовать быстро при подозрении на отслойку. И.Г. бр. 26-28. На основании таких доказательств, Я.Г. утверждает, что одним из признаков небрежности Ответчика было то, что он не сразу связался или специально направил контакт с персоналом, техник УЗИ или дежурный акушер, когда он был предупрежден медиками, что мисс Остин скоро прибудет с вагинальным кровотечение; с этими профессионалами также не связывались в течение шести минут. Мисс Остин была в отделении неотложной помощи.

Аргументы ИГ не показывают, что Ответчик проявил небрежность в отношении этих упущения.Ни политика FRMC, ни какие-либо профессиональные стандарты практики в доказательствах определить, как быстро врач в положении Ответчика должен получить или поручить персоналу неотложной помощи получить услуги УЗИ техника и дежурный акушер. Как обсуждалось ранее, когда фельдшеры уведомили о прибытии г-жи Остин, заявил ответчик. в присутствии медсестер отделения неотложной помощи, услуги этих специалистов скорее всего понадобится. Это утверждение согласуется с защитой Ответчика. что эти специалисты были бы вызваны в надлежащее время.

Документальные свидетельства не подтверждают, что больничная политика или Стандарты неотложной медицинской помощи требуют, чтобы техник УЗИ вызов врача-акушера, пока пациент находится в пути в больницу на машине скорой помощи (с 3:12 до 3:15). Также нет доказательств того, что такая политика и стандарты требуют, чтобы эти специалисты вызывались во время время, в течение которого персонал отделения неотложной помощи должен проводить оценку состояния пациента (с 3:15 до 3:21)м.). Определение момента времени, когда эти специалисты следует назвать, это вопрос медицинского суждения. Доказательства в этом дело не устанавливает, что неспособность Ответчика позвонить или направить Сотрудникам службы экстренной помощи позвонить этим профессионалам в течение девяти минут полемики представляет собой нарушение своих обязанностей в соответствии с соответствующими правилами больницы или стандарты практики. Например, врач отделения неотложной помощи может лучше всего определить услуги какого специалиста потребуются для ухода за пациентом завершение оценки состояния пациента. (12) Даже в Мемориальной больнице Катоба г-жа Алексович, медсестра-акушерка, также не сразу обратился за услугами к доктору Тренту, дежурному акушеру, момент, когда она была уведомлена о прибытии пациента. тр. 223-24. Вместо, она продолжила осмотр пациента, прежде чем позвонить доктору Тренту. Это была обычная практика в Катавбе. тр. 217. Из этих фактов я не могу согласен с И.Г. что Ответчик действовал небрежно, поскольку к врачу УЗИ и дежурному акушеру не обращались им или во исполнение его распоряжений перед г-жойОстина отвезли в Катобу.

Чтобы показать, что Ответчик проявил халатность, не проведя осмотр г-жи Остин сразу после ее поступления в отделение неотложной помощи, И.Г. неоднократно подчеркивал утверждение о том, что г-жа Остин пострадала такое сильное кровотечение, что кровь стекала с носилок когда парамедики доставили ее в отделение неотложной помощи FRMC. И.Г. использует это утверждение создать впечатление, что Ответчик решил действовать безответственно, занималась бумажной работой в медпункте в течение шести минут, миссОстин был в ЭД. Используя это утверждение о тяжелом и видимом кровотоке от г-жи Остин, I.G. заставил бы меня сделать вывод, что неспособность Ответчика немедленно броситься в комнату для осмотра было за пределами стандарта помощь врачей скорой помощи. Я делаю вывод, однако, что есть является недостаточным достоверным свидетельством для поддержки утверждения IG что кровь мисс Остин капала с носилок, или что эта степень кровотечения было очевидным для ответчика, когда она представила в FRMC.

Ни отчет о вызове скорой помощи, ни отчет о происшествии, поданные Парамедики упоминают, что с носилок капает кровь. И.Г. Бывший. 1; Р. Экс. 2. Парамедик Таннер, по-видимому, сделал такое заявление в интервью. с Аззи Конли, следователем Департамента полиции Северной Каролины. Здравоохранение и социальные услуги. См. И.Г. Бывший. 5 в 10. (13) В записях г-жи Конли указано, что интервью состоялось 1 ноября 1994. Идентификатор . в 9. Несколько лет спустя фельдшер Таннер также свидетельствовал о капании крови в судебном заседании. тр. 163.

С другой стороны, парамедик Уилмот не сделала такого заявления в своем интервью. с г-жой Конли ( см. I.G. Ex. 5 на 7-9), и ее показания на слышал, что медсестра Чепмен подняла простыню, покрывающую пациента, и потом увидел кровь. тр. 21. Воспоминания г-жи Уилмот согласуются с Заявление медсестры Чепмен, которое указывает на то, что она заметила кровь на подушке под пациентом.И.Г. Бывший. 5 в 38. Точно так же в ее интервью с г-жой Конли секретарь отделения вспомнил, что пациент был на носилки, закрытые. Идентификатор . в 11. Она не видела крови на носилки. Идентификатор . Респондент показал, что он заметил пятно кровь на конце носилок, когда парамедики катили пациента в экзаменационную комнату. тр. 473-74. (14) Он не видел капающей на пол крови. Идентификатор .474. (15) Наконец, Эльма Каллис, Р. Н., которая была административным директором ED в FRMC в рассматриваемое время показал, что, если бы кровь была на полу, персонал должен будет вызвать экологическую службу, чтобы очистить это, и что ее расследование инцидента не показало, что любой такой звонок был сделан. тр. 538-39. На основании вышеизложенного я считаю, что преобладание доказательств поддерживает вывод о том, что, когда фельдшеры привезли г.Остин в отделении неотложной помощи в FRMC, пациент лежал на носилках скорой помощи, покрытых простыней, и что до что она истекала кровью, не было очевидным.

Напротив, когда г-жа Остин прибыла в Катобу, показания довольно Ясно, что степень ее кровотечения была резко очевидна. г-жа Алексович, медсестра-акушерка в Катобе показала, что было так много крови, что мисс Остин выглядел как жертва травмы. тр. 219.Г-жа Алексович заявила: «Есть кровь была повсюду, на всех носилках, знаете ли, капала с заканчивается». Id . Нет никаких сомнений в том, что состояние г-жи Остин ухудшилось. что-то между временем, когда она покинула FRMC, и временем, когда она прибыла в Катобу. Она впервые пожаловалась на боль и описала позывы к толкать. И.Г. Бывший. 1 на 2. Из этого доказательства я делаю вывод, что это более вполне вероятно, что у мисс Остин было значительное дополнительное кровотечение по пути из FRMC в Катобу.

Однако важно отметить, что даже если бы я пришел к выводу, что кровь капала с носилок, когда г-жу Остин доставили в FRMC, Я бы не стал делать вывод о том, что действия Ответчика обязательно были за пределами стандарт ухода. Ни один из экспертов не высказал мнение, что профессиональный нормы практики, применимые к Ответчику, не позволили ему разрешить медсестра отделения неотложной помощи для сортировки (т. е. краткой оценки) пациента с подозрением на предлежание или отслойка плаценты.Также отсутствуют достаточные доказательства в поддержку любое предположение о том, что Ответчик проявил небрежность, потому что он не должен был оставила медсестру Чепмен наедине с мисс Остин и парамедиками в закрытом помещении. экзаменационную комнату на определенный период времени.

Меня убедили показания эксперта доктора Биттермана, сертифицированного специалист по неотложной медицине и член Американского колледжа врачей скорой помощи. См. Тр. 543-44. В ходе перекрестного допроса адвокатом И.Г., д-р Биттерман показал, что это было бы разумно, даже в «опасной для жизни акушерской чрезвычайной ситуации» медсестра должна потратить несколько минут подготовка пациента к осмотру врачом. тр. 589. Показания эксперта по неотложной медицинской помощи И.Г. наоборот. Доктор Бенсон свидетельствовал, что мисс Остин в первую очередь нуждалась в получил «агрессивную оценку» от бригады скорой помощи, которую он описывается как медсестра и врач.тр. 82. Он показал, что в Ms. Остина, медсестре Чепмен было бы разумно углубиться в комнату для осмотра, чтобы начать оценку. тр. 134, 140-41.

Неоспоримые факты записи устанавливают, что в общей сложности шесть минут, которые г-жа Остин провела в FRMC, часть этого времени она провела в закрытой комнате для осмотра с медсестрой Карен Чепмен из отделения неотложной помощи. Медсестра Чепмен провела некоторые сестринские осмотры, такие как пальпация. РС.живот Остин и визуальная оценка области ее влагалища, а также разговаривая с ней и парамедиками. Неопровержимые факты устанавливают также то, что медсестра Чепмен вмешалась, чтобы переместить мисс Остин и парамедиков. в закрытую комнату для осмотра, когда она услышала, как секретарь отделения неотложной помощи сказал группа, которую пациенты Департамента здравоохранения видели в Катавбе, а не в FRMC. Эти обстоятельства не предполагают, что Ответчик должен был подозревать что разговор, происходящий в экзаменационной комнате, причиной госпожаОстин уйти через несколько минут, не получив пройденный медицинский осмотр. Утверждение ответчика о том, что он намеревался обследовать и лечить мисс Остин, и был застигнут врасплох, когда у оставшихся с ней фельдшеров (Тр. 477, 479), даже есть некоторые утвердительные поддержка в заявлении фельдшера Таннера (16) к мисс Конли. В этом заявлении г-жа Таннер описала следующую информацию предоставлено медсестрой Чепмен в кабинете для осмотра:

Карен объяснила нам с Бетси, что если пациентка [пациентка] родит ребенка Фрая, она будет находиться в отделении неотложной помощи долгое время (неопределенное количество время) Др.Боуэн осмотрит ее , но они должны будут найти врач, чтобы взять дело.

И.Г. Бывший. 5 на 10 (выделено мной).

Кроме того, фактическое лечение г-жи Остин в Катобе усиливает вывод о том, что Ответчику было бы разумно ожидать что взаимодействие медсестер с пациентом потребует нескольких минут. В медицинских записях Катобы указано, что целых 20 минут могли прошло между моментом госпитализации пациента и моментом, когда г-жаАлексович проведено влагалищное исследование пациентки. См. И.Г. Бывший. 5 в 5, 23; тр. 224. Это не значит, что ничего не делалось. для пациента в течение этих 20 минут. Наоборот, в течение этого время медсестры должны были снять с пациента одежду, отрезав ее. И.Г. Бывший. 5 в 12, 23. Проверили сердечные тоны плода, начали вторую И.В. линии, они пропальпировали ее живот, они подготовили ее к операции, и вставил катетер. Идентификатор . в 5. (17) Я нахожу эти действия медсестер в Катобе показательными действиями, которые разумный врач мог бы ожидать, что медсестры возьмут и что, по аналогии, Ответчик не действовал необоснованно, оставаясь за пределами закрытого комната для осмотра в общей сложности шесть минут г-жа Остин была в FRMC.

Тот факт, что Ответчик не начал допрос г-жи Остин сразу же по ее приезду также соответствует требованиям соответствующей политики больницы.Политика неотложной помощи в FRMC заключалась в том, что каждый пациент вход в отделение будет проходить сортировку медсестрой. тр. 452, 520, 530-31. Руководство по процедурам политики FRMC (Руководство по политике), в разделе под названием «Чрезвычайные — Определение», представленное следующим образом:

Каждому пациенту будет проведена сортировка — оценка медсестер, история болезни, жизненно важные признаки, аллергия будет получена отделением неотложной помощи медсестра до до оценка врача.

Р. Пр. 7 (выделено мной). Точно так же в разделе под названием «Сестра сортировки Описание роли», указанное в Руководстве по политике:

.

Медсестра сортировки определяет характер и неотложность состояния пациента. жалобы для оценки приоритета дел, которые должны быть рассмотрены немедленно. внимание врача.

Р. Пр. 11. Приведенные выше слова указывают на то, что все пациенты, поступающие в отделение неотложной помощи, должны для сортировки медсестрой отделения неотложной помощи, независимо от того, были ли они «назначены».»

Эльма Каллис, Р. Н., которая была административным директором ED в FRMC. в рассматриваемое время также показал, что это была обычная практика в отделении неотложной помощи, чтобы медсестра завершила первичную сестринскую оценку, жизненные показатели и сделать запись этих результатов, прежде чем сообщить в врач. тр. 538.

И.Г. утверждает, что в случае неназначенных беременных пациенток срок беременности более 20 недель, правила больницы требуют врача неотложной помощи, а не медсестра, чтобы выполнить сортировку. См. R. Напр. 14. В лучше всего, политика, как написано, неоднозначна. И ответчик, и г-жа Каллис свидетельствует о том, что политика предполагала, что сортировка будет проводиться медсестра. тр. 520, 532-33. Их интерпретация согласуется также с тот факт, что сестра Чепмен начала осматривать мисс Остин в экзаменационный класс. В контексте записи в целом я нахожу, что лучшее прочтение соответствующей политики состоит в том, что сортировка обоих назначенных и незарегистрированные пациенты являются обязанностью медсестры, в то время как врачи несут ответственность за оценку этих пациентов.Оценка назначенных пациентов является обязанностью акушера, а Врач отделения неотложной помощи несет ответственность за оценку не назначенных пациентов, или, в некоторых случаях, назначенных пациентов с не связанными с беременностью проблемы.

Я также отвергаю довод IG о том, что Ответчик должен нести ответственность в соответствии с разделом 1867, поскольку FRMC пришел к выводу, что ответчик и медсестра Чепмен нарушил правила больницы в связи с этим инцидентом.И.Г. Отвечать, 7-8. Правила, которые должны быть у ответчика и медсестры Чепмен нарушаются правила, требующие от неотложных пациентов получения медицинской помощи. скрининговое обследование. Ответчик не оспаривает, что г-жа Остин была не пройден полный медицинский осмотр. это не убедительно мне, что больница, сущность, решившая войти в поселение соглашение с И.Г. относительно этих событий, пытался поделиться с ответчиком, врачом, который не работал непосредственно в больнице, последствия невыполнения собственной медсестрой отделения неотложной помощи своих обязанностей в соответствии с политикой больницы.

И.Г. утверждает также, что Ответчик действовал неразумно, поскольку он якобы не соблюдал внутреннюю политику FRMC по классификации чрезвычайных ситуаций. Согласно IG, симптомы г-жи Остин были более подходящим образом классифицированы. как «массивное и неконтролируемое кровотечение», чем «вагинальное кровотечение при беременности». И.Г. Ответить Бр. на 5. Эти два описания можно найти в политиках сортировки FRMC. Р. Экс. 12. Предыдущее описание подпадает под «Категорию I — немедленная»; последний под «категорией II-срочно.» Идентификатор .

Аргумент IG полностью упускает из виду категории сортировки. я ранее не было видно массивного и неконтролируемого кровотечения когда г-жу Остин доставили в FRMC. Таким образом, Ответчик не мог знать в к какой категории сортировки относился пациент, пока медсестра оценил ее и определил, нуждается ли пациент во внимании респондента «срочно» или «немедленно». Абсурдно предполагать, что Ответчик должен узнали из радиовызова скорой помощи или даже из того, что видели пациента лежа на носилках скорой помощи — без какой-либо прямой визуализации персоналом отделения неотложной помощи, независимо от того, страдала ли она от «массивного и неконтролируемое кровотечение.«Даже если бы была видна кровь на носилки как I.G. неоднократно утверждал, что сортировка была бы необходимо определить, было ли кровотечение неконтролируемым, а также массивный.

Заявления ответчика в деле И.Г. Бывший. 20 не приводят к другому выводу. См. И.Г. Ответить Бр. на 6. В этом документе Ответчик объясняет что, если медсестра сортировки считает, что существует неотложная ситуация, опасная для жизни, медсестра немедленно вызывала врача.В данном случае Медсестра Чепмен так и не вызвала Ответчика. Оглядываясь назад, с пользой из всей доказательной базы по этому делу, представляется вероятным, что только какое-то немедленное вмешательство Ответчика могло помешать г-же Остин от ухода из FRMC 20 октября 1994 года. Однако такого события не было. когда-либо имевших место ранее. тр. 498. Как обсуждалось выше, разумный Врач на месте Ответчика не мог тогда знать, что если он не осмотрит пациентку в течение шести минут или меньше, она уйдет из ЭД.После первоначального обмена с секретарем пациент и медработников отвели в смотровую с сестрой Чепмен. Занавески в смотровой комнате были закрыты. Респондент не знал что происходило в комнате для осмотра. Это было разумно для ему предположить, что сотрудники следовали своей обычной практике и больничные процедуры.

Соответственно, я делаю следующие выводы и выводы:

ФФКЛ 12.И.Г. не выдержала своего бремени доказывания того, что Ответчик проявил халатность в отношении любого из событий, повлекших за собой в том, что г-жа Остин покидает отделение неотложной помощи FRMC всего через шесть минут и без прохождение полного медицинского осмотра в соответствии с требованиями раздел 1867 Закона.

FFCL 13. Нет больничной политики или практики, нет профессиональных стандартов поведение, и никакие обстоятельства, о которых он знал или должен был знать на Утро, о котором идет речь, потребовало от Ответчика иного образа действий.

FFCL 14. По обстоятельствам дела «Капитан корабля» Теория не возлагает на Ответчика ответственность за нарушение раздела 1867.

FFCL 15. И.Г. не было достаточных оснований для предложения ввести CMP и средства правовой защиты от исключения в отношении Ответчика.


Гемодинамика плаценты человека внутриутробно

Поток в ИВС и через него

Мы измерили чистую скорость кровотока с помощью PCA, который предоставляет информацию о направлении путем кодирования чистой скорости содержимого воксела в фазе сигнала МРТ [22].На рис. 2А показаны карты трех ортогональных составляющих скорости и чистой скорости | v |, выделяя равномерно расположенные участки относительно быстродвижущейся крови (>0,1 см/с), перемежающиеся участками медленнодвижущейся крови (<0,05 см/с). Графики колчана иллюстрируют отток крови из спиральных артерий, просачивание через МЖП и возврат в маточные вены и напоминают «фонтаны», предсказанные математическими моделями [23,24]. Мы часто наблюдали небольшие области высокой скорости на периферии плаценты и широкие области медленного когерентного движения вблизи хорионической пластинки (рис. 2А).Эти паттерны были стабильны при повторных измерениях при отсутствии грубых движений (рис. S1). Для здоровых контрольных беременностей (HCs) средняя чистая скорость потока была самой высокой в ​​стенке матки (см. области интереса [ROI] на рис. 1B) и постепенно замедлялась через сосуды стенки матки и базальную пластину в межпозвонковый канал (рис. 2B, P = 0,002 для чистой скорости в стенке матки по сравнению с плацентой). На рис. 2В также показано, что, как и ожидалось, скорость была выше при независимой фетальной циркуляции хорионической пластинки, чем в плаценте.Мы также хотели выделить воксели в плаценте, в которых чистая скорость была высокой. Для этого мы построили гистограмму распределения каждого компонента скорости по плацентарной области интереса. На рис. 2C показан пример для одного компонента для одного HC, увеличенный для иллюстрации хвостов гистограммы. Красная кривая указывает на нормальное распределение, подобранное для данных в пределах одного стандартного отклонения от полной гистограммы, а пунктирные линии указывают на четыре стандартных отклонения от центра этого подобранного пика; воксели за пределами этих пунктирных линий были идентифицированы как быстро движущиеся воксели.Рис. 2D рассматривает только такие воксели в плаценте и показывает, что высокие скорости были одинаковыми для всех трех компонентов как в прямом, так и в обратном направлении для каждого участника. Поток, измеренный в плаценте (<0,2 см/с), был медленнее, чем предсказывается некоторыми вычислительными моделями (5 см/с [24]), но поддерживает другие (0,6 см/с [25]) и объясняет длительное время прохождения, измеренное ранее. с контрастным усилением МРТ [24] и мечением артериальных спинов [26]. Это также подтверждает гипотезу о том, что ремоделирование спиральных артерий на ранних сроках беременности замедляет кровоток при попадании в МЖП [27].Рис. 2E и 2F сфокусированы на полоске плаценты, прилегающей к стенке матки, и показывают, что потоки в плаценту и из нее имеют одинаковую скорость и быстрее, чем потоки, параллельные базальной пластине для HCs ( P = 0,015 IN, P = 0,050 ВЫХ.). Это указывает на то, что скорость венозного оттока, которая имеет решающее значение для правильного кровообращения в МЖП, аналогична скорости артериального входа.

Рис. 2. Чистая скорость потока через плаценту.

(A) Карты скорости через плаценту для участников HC3 (вверху) и PE6 (внизу), показывающие скорость в трех ортогональных направлениях, чистую скорость (| v |) и графики колчана, которые иллюстрируют направление и величину крови течение в плоскости изображения.(B) Скорость движения крови, усредненная по каждой области интереса для каждого участника (* указывает на значительную разницу между HC и PE; скобки указывают на значительную разницу между ROI только для участников HC; таблица S3). (C) Распределение одного компонента скорости по плацентарной области интереса для одного HC, увеличенное, чтобы проиллюстрировать хвосты гистограммы. Красная кривая указывает на нормальное распределение, подобранное для данных в пределах одного стандартного отклонения от полной гистограммы, а пунктирные линии указывают на четыре стандартных отклонения от центра этого подобранного пика; воксели за пределами этих пунктирных линий были идентифицированы как быстро движущиеся воксели.(D) Медиана (-), среднее значение (+), межквартильный диапазон (прямоугольник) и абсолютный диапазон горизонтальной, вертикальной и осевой скорости в этих быстро движущихся вокселах. (E) Скорость потока внутри плаценты в узкой полосе, прилегающей к базальной пластине, разделенная по направлению потока относительно нормали к базальной пластине, (F), показывающая, что самые высокие скорости перпендикулярны базальной пластине для как приток, так и отток. Базовые данные, представленные на панелях B, D и F, представлены в данных S1. HC, здоровая контрольная беременность; ТЭЛА, преэклампсия беременности; ROI, область интереса.

https://doi.org/10.1371/journal.pbio.3000676.g002

Плаценты от ПЭ (с задержкой роста плода или без нее) показали более высокую среднюю скорость (рис. 2B, таблица S3A, P <0,001) и более широкую диапазон скоростей (рис. 2D, таблица S3B, усреднение по всем трем компонентам скорости для каждого участника, P <0,001). Это согласуется с неполным ремоделированием спиральных артерий и гипоплазией ворсинок. Кроме того, кровоток параллельно и перпендикулярно базальной пластине также был быстрее в PE, для которых его можно было измерить (рис. 2E и 2F, PE быстрее, чем HC P <0.05 в каждом угловом диапазоне). Кровь также быстрее двигалась в хориальной пластинке в группе ФЭ (рис. 2В, таблица S3A, P < 0,001), что может быть связано с изменением сопротивления ворсинчатого кровообращения плода, вызванным изменением сердечного выброса плода [28]. или измененное разветвление ворсинок и тонус ворсинок, связанные с преэклампсией, связанные с измененными ангиогенными факторами [29,30]. Гистологическое подтверждение плацентарных аномалий включено, если доступно, и подтверждает мальперфузию сосудов матери (МВМ) с гипоплазией ворсинок и ишемией (данные S1).

Однако плацентарный обмен зависит не только от объемного движения, но и от более мелкого движения внутри МЖП, которое мы изучали с помощью DWI. DWI чувствителен к любому некогерентному движению, вызывающему вариации фазы сигнала МРТ в вокселе, что приводит к затуханию чистого сигнала, но не чувствителен к когерентному чистому потоку. На рис. 3А показано изменение сигнала DWI с увеличением чувствительности к некогерентному движению, определяемому диффузионным взвешиванием (значение b , в единицах с/мм 2 ).Черные и зеленые линии указывают на ожидаемый эффект диффузии в стационарной свободной воде и крови за счет ограничения клетками [31]. Красная биэкспоненциальная кривая включает быстро затухающий компонент, соответствующий доле объема вокселей, подвергающейся турбулентному или сдвиговому движению в МЖП или протекающему через беспорядочно ориентированную сосудистую сеть в стенке матки, и характеризуется долей внутривоксельного некогерентного движения ( ф ИВИМ [32]).Синяя линия показывает нелинейный распад, который медленнее, чем для f IVIM (красная линия), но быстрее, чем для диффузии в крови (зеленая линия), и указывает на случайные молекулярные смещения, описываемые негауссовой функцией плотности вероятности, которая может характеризоваться эксцессом, K [33]. Эксцесс, который мы наблюдаем в плаценте, намного больше, чем наблюдаемый при ограниченной диффузии в головном мозге. Этого можно было ожидать, поскольку кровь просачивается через МЖП (а не ограничивается броуновским движением, которое дает меньшие значения K при нейровизуализации).На самом деле воксель может содержать множество различных типов движения, поэтому мы смоделировали данные с помощью этого эмпирического уравнения: (1) где S 0 — основной МР-сигнал, b — взвешивание диффузии, D — кажущийся коэффициент диффузии, а D* — коэффициент псевдодиффузии, связанный с f 1 IVIM .

Рис. 3. Некогерентный поток в плаценте и его связь с областями с высоким когерентным потоком.

(A) Изменение сигнала с увеличением чувствительности к беспорядочным движениям (обозначается b -значением на МРТ). Черная линия показывает затухание, ожидаемое при неограниченной диффузии в неподвижной воде. Зеленая линия иллюстрирует более медленный распад, типичный для ограниченной диффузии клетками в образцах крови [31]. На других кривых показаны примеры плацентарных данных, соответствующих уравнению 1. Красная кривая показывает быстрое затухание при низких значениях b , вызванное некогерентным движением крови внутри вокселя, например, из-за турбулентности.Синяя кривая показывает более быстрое затухание, чем ожидалось, из-за диффузии в статической крови, что позволяет предположить, что поток вызывает некогерентное движение вокселя; кривизна указывает на негауссову диффузию, соответствующую просачиванию через пористую среду. (B) Карты f IVIM , эксцесса и наложенных масок вокселей с 20% самых высоких значений f IVIM , K или | против | для HC3 и PE6. Красные и синие стрелки соответствуют стрелкам на рис. 2А.(C) Диаграмма рассеяния, показывающая средние значения f IVIM в ROI пластины хориона, плаценты, базальной пластины и стенки матки для каждого участника (* указывает на значительную разницу между HC и PE; скобки указывают на значительную разницу между ROI для Только участники HC, S3 Table). (D) эксцесс в области плаценты для HC и PE; черная линия указывает медиану. (E) Диаграммы Венна, показывающие верхний 20-й центиль вокселей в каждой первичной области интереса как для групп HC, так и для групп PE (среднее значение ± стандартное отклонение).*Значение отличается от значения, ожидаемого случайно, более чем на стандартное отклонение между участниками. Базовые данные, представленные на панелях A, C и D, представлены в данных S1. f IVIM , фракция IVIM; HC, здоровая контрольная беременность; IVIM, внутривоксельное некогерентное движение; МРТ, магнитно-резонансная томография; ТЭЛА, преэклампсия беременности; ROI, область интереса.

https://doi.org/10.1371/journal.pbio.3000676.g003

Карты показали, что полосы высоких f IVIM часто совпадали с областями, где быстро, когерентно движущаяся кровь поступала в плаценту, или примыкали к ним. (сравните рис. 3B и 2A и рис. 4C).Это свидетельствует о том, что перепад давления между спиральными артериями и МЖП остается достаточным для продвижения струй крови почти через всю толщу плаценты. Также наблюдались полосы высоких f IVIM , соответствующие венозному оттоку от плаценты в стенку матки. В плаценте ГХ области с высоким содержанием K обычно располагались рядом с фокальными областями с высоким содержанием f IVIM (рис. 3B), а f IVIM уменьшались при движении от стенки матки. базальная пластинка и тело плаценты (плацента по сравнению со стенкой матки: P = 0.001 для f IVIM ; Таблица S3A, рис. 3C).

Рис. 4. Магнитная восприимчивость плаценты.

(A) Карты магнитной восприимчивости ( х ) плаценты (синий цвет соответствует деоксигенированной крови) для HC3 (слегка сдвинулся с момента получения на рис. 2A) и PE6. (B) График медианы (-), среднего (+), межквартильный диапазон (прямоугольник) и абсолютный диапазон восприимчивости ( х ) для HCs и PEs. Красная пунктирная линия указывает значение, ожидаемое для полностью насыщенной кислородом крови. х ПЭ плацент значительно выше ( P = 0,010). (C) Карты χ , T 2 *, f IVIM , чистая скорость и горизонтальная скорость для HC8. Нижняя стрелка указывает на отток оксигенированной крови в плаценту, а верхняя стрелка указывает на отток деоксигенированной крови из плаценты (что также было связано со сниженным T 2 *). (D) Вариация T 2 * с процентильной массой тела при рождении.Базовые данные, представленные на панелях B и D, представлены в данных S1. f IVIM , фракция внутривоксельного некогерентного движения; HC, здоровая контрольная беременность; ТЭЛА, преэклампсия беременности.

https://doi.org/10.1371/journal.pbio.3000676.g004

В PE, f IVIM в базальной пластине, как сообщалось ранее [11,34] ( P = 0,000 и P = 0,058 для базальной пластинки и стенки матки), что может быть следствием ожидаемого снижения кровотока в этих регионах [27].Однако мы не обнаружили значительных изменений в f IVIM в плацентарном теле при ПЭ, вероятно, из-за противодействующих эффектов увеличения скорости потока, уменьшения объема крови и изменения плотности ворсинок. Соответствующая литература рассматривается и обсуждается в таблице S4. Наблюдалась тенденция к увеличению содержания K в плацентах с ПЭ по сравнению с HCs ( P = 0,058, рис. 3D), и это преобладало у пациентов с ПЭ, также демонстрирующих задержку роста плода, что предполагает изменение перколяции через МЖП в этой группе. где ожидается изменение структуры ворсинок [35].Однако полная интерпретация K требует количественных гистологических сравнений.

Наборы данных скорости и DWI были получены независимо, но для шести участников HC и шести участников PE плацентарные данные могли накладываться друг на друга. На рис. 3B показано перекрытие масок верхнего 20-го центиля для значений | против | (зеленый), f IVIM (красный) или K (синий), а на рис. 3E показан процент вокселей, лежащих в областях перекрытия этих масок, усредненный по участникам.Области высокоскоростного кровотока, вытекающего из спиральной артерии или в вену, обычно примыкали к областям высокой некогерентности ( f IVIM ), а область перекрытия (желтая и белая) была больше, чем ожидалось. случайно. Это говорит о том, что замедление быстрого когерентного потока в плаценте приводит к созданию вихрей и ретроградного сдвига (см. графики дрожания на рис. 2А и фонтаны, предсказанные математическими моделями [23, 24]), которые будут иметь решающее значение для перемешивания в МЖП.Области с высоким содержанием K , указывающие на принудительную перколяцию через ворсинчатые деревья, показали низкую результирующую скорость (0,04 см/с HC; 0,07 см/с PE). Они с меньшей вероятностью, чем ожидалось, перекрываются с областями высокого кровотока, что свидетельствует о высокоскоростных потоках крови в полостях внутри плацентарных долек, как предсказывалось ранее [27]. Изменения, наблюдаемые при ТЭЛА, предполагают изменение диссипации кинетической энергии поступающей крови, что можно использовать для исследования взаимосвязи между потоком высокого давления и повреждением ворсинок при преэклампсии [27].

Плацентарная оксигенация

Магнитная восприимчивость ( х ) была измерена для оценки оксигенации плаценты. На рис. 4А показано, что оксигенация крови высока в IVS HCs, поскольку для крови взрослых χ колеблется от -0,1 ppm (полностью насыщенная кислородом) до +3,4 ppm (полностью деоксигенированная [36]), со значениями ниже -0,1 ppm потенциально указывает на обызвествление (синцитий имеет χ ≈ 0). На картах запечатлен красный румянец крови, поступающей в МЖП, и синие полосы, по-видимому, соответствующие тренировке деоксигенированной крови через МЖП (см. также рис. S6).Высокая оксигенация крови на всем протяжении МЖП необходима для поддержания градиента оксигенации между кровообращением матери и плода. Для ПЭ средняя плацентарная восприимчивость была выше (более деоксигенированная; P = 0,010), но значительно более вариабельна (Mann-Whitney, P = 0,00002; рис. 4B), чем у HCs, что свидетельствует о том, что при ПЭ нарушенные паттерны потока приводят к вариациям экстракции кислорода через плаценту.

На рис. 4C сравниваются карты оксигенации, кровотока и T 2 * у человека, для которого все данные могут быть наложены друг на друга.Он показывает участки крови с высоким содержанием кислорода, впадающие в плаценту, и участки крови с меньшим содержанием кислорода, вытекающие из плаценты. Видно, что карты Т 2 * и х похожи, но не идентичны. χ обеспечивает более прямую оценку оксигенации крови, чем Т 2 *, поскольку на Т 2 * также влияет локальное пространственное распределение оксигенированной крови и потенциально некогерентный поток. Поскольку T 2 * чувствителен к изменениям как кровотока, так и оксигенации, ожидается, что он станет чувствительным маркером плацентарной функции.Здесь мы обнаружили, что T 2 *, усредненные по каждой плаценте, варьировались в зависимости от центиля массы тела при рождении даже в группе HC и были значительно ниже при PE, чем при HC, что также указывает на снижение и более изменчивую оксигенацию (рис. 4D, данные S1, S3B). Таблица; Манн-Уитни, P = 0,00016).

Отсос маточно-плацентарный

Субклинические сокращения матки недавно были зарегистрированы на МРТ [37], и мы иногда наблюдали их сами (фильмы S1 и S2). Однако чаще мы наблюдали организованные сокращения только плаценты и нижележащей стенки матки, что приводило к преходящему уменьшению объема плаценты (рис. 5А и видеоролики S3 и S4) с последующим расслаблением.Мы назвали это «маточно-плацентарным насосом». Мы наблюдали одно или несколько из этих сокращений в течение 10-минутного периода в 12 из 34 HCs и 7 из 10 PE, и только три женщины сообщили о чувстве напряжения при опросе сразу после сканирования (данные S1). Эти сокращения включали уменьшение площади и утолщение миометрия, лежащего в основе (покрытого) плацентой, растяжение или расширение остальной стенки матки и одновременное уменьшение объема плаценты до 40% (рис. 5В).Сокращения различались по силе и продолжительности (рис. 5C) и приводили к тому, что плацента становилась толще с менее плоскими краями и казалась более темной и неоднородной на T 2 *-взвешенных изображениях, с темными полосами на T 2 *, соответствующими яркие полосы на картах восприимчивости. Они отличались от изменений, наблюдаемых при схватках Брэкстона-Хикса, характеризующихся сокращением всей стенки матки без изменения объема плаценты (рис. S3). Имея доступные данные, мы не смогли обнаружить существенных различий между сокращениями при ГК и ПЭ, но для подтверждения этого нам необходимо сканировать дольше, чтобы иметь возможность более часто отслеживать изменения в плаценте до и после сокращения, возможно, также с использованием информация из электрофизиологии [38].Некоторая плацентарная дисфункция связана с факторами, которые могут увеличить толщину плаценты, такими как гиперинфляция плаценты [39], увеличение за счет крови [40], хориоангиоз и анемия матери или плода. Действительно, мы заметили, что плаценты PE были относительно толще, чем плаценты HC (данные S1 и рис. S2, P = 0,0481). Однако мы не ожидаем, что эти факторы будут преходящими или связанными с изменениями в области миометрия, лежащего под плацентой.

Рис 5. Маточно-плацентарная помпа.

(A) T 2 *-взвешенные изображения той же плаценты (HC17) до и во время схватки, с линиями, обозначающими область интереса плаценты (красный) и части стенки матки, которые покрыты (зеленый) и не покрыт плацентой (синий). На этих изображениях показан один срез, но данные срезов по всей матке суммировались для оценки общих объемов и вовлеченных площадей. (B) Процентное изменение при максимальном сокращении площади стенки матки, покрытой плацентой, площади стенки, не покрытой плацентой, и объема плаценты (зеленая, синяя и красная линии на [A] соответственно) у каждой участницы, у которой была сокращения во время 10-минутного сканирования.У участников HC18 и PE8 было два сокращения за 10 минут. Участники упорядочены по возрастанию гестационного возраста на момент сканирования. (C) Временная динамика схваток у тех же участников, где каждая линия представляет изменение (%) стенки, не покрытой плацентой (увеличивается во время схватки), и площади стенки матки, покрытой плацентой (уменьшается во время схватки). Базовые данные, представленные на панелях B и C, представлены в данных S1. AF, амниотическая жидкость; HC, здоровая контрольная беременность; ТЭЛА, преэклампсия беременности; ROI, область интереса.

https://doi.org/10.1371/journal.pbio.3000676.g005

Placenta Accreta Spectrum | АКОГ

Номер 7 (Заменяет мнение Комитета № 529, июль 2012 г. Подтверждено в 2021 г.)

Этот документ одобрен Обществом гинекологической онкологии. Этот документ был разработан совместно Американским колледжем акушеров и гинекологов и Обществом медицины матери и плода при содействии Элисон Г.Кэхилл, доктор медицинских наук, MSCI; Ричард Бейги, доктор медицины, магистр наук; Р. Филлипс Хайне, доктор медицины; Роберт М. Сильвер, доктор медицины; и Джозеф Р. Вакс, доктор медицины.


ВЫДЕРЖКА: Спектр приращения плаценты, ранее известный как патологически приросшая плацента, относится к диапазону патологического прилегания плаценты, включая врастание плаценты, приращение плаценты и приращение плаценты. Наиболее популярная гипотеза относительно этиологии приращения плаценты заключается в том, что дефект на границе эндометрия и миометрия приводит к нарушению нормальной децидуализации в области рубца на матке, что приводит к аномально глубокому закреплению ворсинок плаценты и инфильтрации трофобласта.Материнская заболеваемость и смертность могут возникать из-за тяжелых и иногда опасных для жизни кровотечений, которые часто требуют переливания крови. Хотя ультразвуковая оценка важна, отсутствие результатов УЗИ не исключает диагноза спектра приращения плаценты; таким образом, клинические факторы риска остаются столь же важными, как и предикторы спектра приращения плаценты по данным УЗИ. Существует несколько факторов риска для спектра приращения плаценты. Наиболее распространенным является предыдущее кесарево сечение, при этом частота приращения плаценты увеличивается с увеличением количества предшествующих кесаревых сечений.Антенатальная диагностика спектра приращения плаценты крайне желательна, потому что исходы оптимальны, когда роды происходят в родильном доме уровня III или IV до начала родов или кровотечения и с предотвращением разрыва плаценты. Наиболее общепринятым подходом к приращению плаценты является кесарево сечение с оставлением плаценты in situ после рождения плода (попытки удаления плаценты сопряжены со значительным риском кровотечения). Оптимальное ведение предполагает стандартизированный подход с участием комплексной междисциплинарной группы помощи, привыкшей к лечению спектра приращения плаценты.Кроме того, должна быть налаженная инфраструктура и сильное лидерство медсестер, привыкших к ведению послеродовых кровотечений высокого уровня, а доступ к банку крови, способному использовать протоколы массивных переливаний, должен помочь в принятии решений о месте родов.


Введение и общая информация

Placenta accreta определяется как аномальная инвазия трофобласта части или всей плаценты в миометрий стенки матки , и приращение плаценты.Материнская заболеваемость и смертность могут возникать из-за тяжелых и иногда опасных для жизни кровотечений, которые часто требуют переливания крови. Показатели материнской смертности повышены у женщин с приростом плаценты 1, 2. Кроме того, пациенткам с приростом плаценты чаще требуется гистерэктомия во время родов или в послеродовом периоде, и они дольше остаются в больнице 2. В 2015 г. Колледж акушеров-гинекологов (ACOG) и Общество медицины матери и плода разработали стандартизированную идеализированную систему ухода за матерями с учетом риска для учреждений, основанную на регионе и опыте медицинского персонала, для снижения общей материнской заболеваемости и смертности в Соединенных Штатах. 3.Это обозначение называется «уровнями материнской заботы» и существует для таких состояний, как спектр приращения плаценты. Спектр приращения плаценты считается состоянием высокого риска с серьезными сопутствующими заболеваниями; поэтому ACOG и Общество медицины матери и плода рекомендуют этим пациентам лечение уровня III (узкая специализация) или более высокого уровня. Этот уровень включает постоянно доступный медицинский персонал с соответствующей подготовкой и опытом ведения сложных материнских и акушерских осложнений, включая спектр приращения плаценты, а также постоянный доступ к междисциплинарному персоналу с опытом работы в области интенсивной терапии (т. неонатологов).Общие ресурсы, необходимые для достижения улучшенных результатов в отношении здоровья в условиях известного или подозреваемого приращения плаценты, включают планирование родов с соответствующими узкоспециализированными специалистами и наличие доступа к банку крови с действующими протоколами для массивных переливаний.

Заболеваемость

Показатели спектра приращения плаценты увеличиваются. Обсервационные исследования 1970-х и 1980-х годов показали распространенность приращения плаценты от 1 на 2510 до 1 на 4017 по сравнению с 1 на 533 в период с 1982 по 2002 год.Исследование 2016 года, проведенное с использованием Национальной выборки пациентов в стационаре, показало, что общая частота приращения плаценты в Соединенных Штатах составляла 1 из 272 женщин с диагнозом, связанным с родами, при выписке из больницы, что выше, чем в любом другом опубликованном исследовании 4, 5, 6, 7. Увеличение частоты приращения плаценты за последние четыре десятилетия, вероятно, связано с изменением факторов риска, в первую очередь с увеличением частоты кесарева сечения.

Факторы риска

Существует несколько факторов риска для спектра приращения плаценты.Наиболее распространенным является предыдущее кесарево сечение, при этом частота приращения плаценты увеличивается с увеличением количества предшествующих кесаревых сечений 1, 8, 9. В систематическом обзоре частота приращения плаценты увеличилась с 0,3% у женщин с одним предшествующим кесаревым сечением. до 6,74% для женщин с пятью или более кесаревым сечением 10. Дополнительные факторы риска включают пожилой возраст матери, многоплодие, предшествующие операции на матке или выскабливание и синдром Ашермана 8 11 12.

Предлежание плаценты является другим значительным фактором риска.Спектр приращения плаценты встречается у 3% женщин с диагнозом предлежания плаценты и отсутствием кесарева сечения в анамнезе. В условиях предлежания плаценты и одного или нескольких предыдущих кесаревых сечений риск спектра приращения плаценты резко возрастает. У женщин с предлежанием плаценты риск приращения плаценты составляет 3%, 11%, 40%, 61% и 67% при первом, втором, третьем, четвертом, пятом и более кесаревых сечениях соответственно 13.

Более того , аномальные результаты плацентарных биомаркеров увеличивают риск спектра приращения плаценты.Например, необъяснимое повышение уровня альфа-фетопротеина в материнской сыворотке связано с повышенным риском приращения плаценты [14, 15, 16]. Тем не менее, альфа-фетопротеин в материнской сыворотке является плохим предиктором спектра приращения плаценты и недостаточно точен, чтобы быть клинически полезным. Другие плацентарные аналиты, связанные со спектром приращения плаценты, включают ассоциированный с беременностью белок плазмы А, натрийуретический пептид про-В-типа, тропонин, свободный β-ХГЧ (мРНК) и плацентарный лактоген человека (внеклеточная мРНК) 16, 17, 18, 19, 20.Кроме того, другие предполагаемые маркеры аберрантной инвазии трофобласта, такие как общая бесклеточная плацентарная мРНК, могут быть связаны со спектром приращения плаценты 21. Как и альфа-фетопротеин, они слишком неспецифичны для клинического применения.

Этиология и патофизиология

Наиболее предпочтительная гипотеза относительно этиологии спектра приращения плаценты состоит в том, что дефект на границе эндометрия и миометрия приводит к нарушению нормальной децидуализации в области рубца на матке, что позволяет аномально глубоко закрепить ворсинки плаценты и трофобластная инфильтрация 22.Несколько исследований предполагают, что разрывы в полости матки вызывают повреждение поверхности эндометрия и миометрия, тем самым влияя на развитие рубцовой ткани и увеличивая вероятность приращения плаценты [22, 23]. Однако это объяснение не может объяснить редкое возникновение спектра приращения плаценты у нерожавшие женщины без каких-либо предшествующих хирургических вмешательств на матке или инструментария.


Диагностика Placenta Accreta Spectrum

Антенатальная диагностика Placenta Accreta Spectrum крайне желательна, поскольку исходы оптимизируются, когда роды происходят в родильном доме уровня III или IV до начала родов или кровотечения и с предотвращением разрыва плаценты 24 25 26 27.Основным диагностическим методом для антенатальной диагностики является акушерское ультразвуковое исследование. Признаки прироста, видимые при УЗИ, могут присутствовать уже в первом триместре; однако у большинства женщин диагноз ставится во втором и третьем триместрах. В идеале женщины с факторами риска приращения плаценты, такими как предлежание плаценты и кесарево сечение в анамнезе, должны быть обследованы акушерами-гинекологами или другими медицинскими работниками, имеющими опыт и знания в диагностике приращения плаценты с помощью ультразвукового исследования.

Возможно, наиболее важной ультразвуковой ассоциацией спектра приращения плаценты во втором и третьем триместрах является наличие предлежания плаценты, которое присутствует более чем в 80% приращений в большинстве крупных серий 25 26 27. Другие аномалии шкалы серого, которые спектр, связанный с приращением плаценты, включает множественные сосудистые лакуны в плаценте, потерю нормальной гипоэхогенной зоны между плацентой и миометрием, уменьшение толщины ретроплацентарного миометрия (менее 1 мм), аномалии поверхности раздела серозной оболочки матки и мочевого пузыря и расширение плаценты в миометрия, серозной оболочки или мочевого пузыря 28 29.

Использование цветовой допплерографии может облегчить диагностику. Турбулентный лакунарный кровоток является наиболее частым признаком спектра приращения плаценты при цветовом допплеровском картировании. Другие результаты допплеровского исследования спектра приращения плаценты включают усиление субплацентарной васкуляризации, пробелы в кровотоке в миометрии и сосуды, соединяющие плаценту с краем матки 9 28 29.

Хотя клиническая оценка риска может быть наиболее важным инструментом для оценки спектра приращения плаценты, во многих исследованиях сообщается об очень высокой чувствительности и специфичности акушерского ультразвукового исследования в диагностике спектра приращения плаценты.Например, систематический обзор, включающий 23 исследования и 3707 беременностей, показал среднюю чувствительность 90,72% (95% ДИ, 87,2–93,6) и специфичность 96,94% (95% ДИ, 96,3–97,5%) 30. Некоторые из Находками, наиболее тесно связанными со спектром приращения плаценты, являются множественные лакуны и турбулентный поток 9, 28, 29, 30. Хотя визуализация таких находок на УЗИ может быть полезной в диагностике, ни один из признаков (или комбинаций признаков), связанных со спектром приращения плаценты, надежно не предсказывает глубину инвазии или типа спектра приращения плаценты 22.

Эти отчеты могут переоценивать точность УЗИ для диагностики спектра приращения плаценты. Во-первых, существует значительная предвзятость, присущая выбору пациентов для изучения спектра приращения плаценты. У большинства женщин в этих исследованиях были основные факторы риска для спектра приращения плаценты, такие как предлежание плода и кесарево сечение в анамнезе. Клиницисты, интерпретирующие изображения, заранее знали о высоком риске. Тем не менее, многие аномалии, связанные со спектром приращения плаценты, распространены в нормальных плацентах при беременности без спектра приращения плаценты.Недавнее исследование с участием большого числа женщин с предлежанием плаценты без спектра приращения плаценты выявило значительно более низкую чувствительность и специфичность 9. Несмотря на важность ультразвуковой оценки, отсутствие результатов УЗИ не исключает диагностики спектра приращения плаценты; таким образом, клинические факторы риска остаются столь же важными, как и предикторы спектра приращения плаценты по данным УЗИ.

Во-вторых, существуют значительные различия в интерпретации результатов ультразвукового исследования спектра приращения плаценты. Шесть экспертов, не осведомленных о клиническом статусе, значительно различались в своих прогнозах спектра приращения плаценты на основании данных УЗИ с общим каппа 0,47 (±0,12), что отражает умеренное согласие [31]. 94,8% 31. Эти данные иллюстрируют необходимость стандартизации определений ультразвуковых аномалий, связанных с приращением плаценты.Группа европейских экспертов опубликовала стандартизированное описание ультразвуковых характеристик спектра приращения плаценты 32, а международная группа разработала форму для стандартизированного отчета об ультразвуковых данных спектра приращения плаценты 33. Однако эти рекомендации еще не получили широкого распространения в Соединенные Штаты.

Наконец, рекомендуется, когда это возможно, направлять женщин с клиническими факторами риска для спектра приращения плаценты в центры с опытом и знаниями в области визуализации и диагностики состояния.Следует отметить, что имеющиеся данные получены из центров, обладающих значительным опытом работы с этим заболеванием, и результаты могут быть неприменимы к учреждениям, не имеющим опыта лечения спектра приращения плаценты. Кроме того, учитывая заявленную точность УЗИ для диагностики спектра приращения плаценты, высокая частота недиагностированного спектра приращения плаценты предполагает, что обращение к специалистам может увеличить частоту антенатальной диагностики 34. Однако нет данных, которые бы сравнивали диагностическую точность опытные врачи против неопытных.

Беременность с рубцом от кесарева сечения, хотя и редко, может быть диагностирована в первом триместре и при отсутствии лечения тесно связана с последующим спектром приращения плаценты 35 36. Это происходит, когда плодный мешок залегает в маточном окне на месте рубца от кесарева сечения. Риск приращения плаценты приближается к 100 %, если беременность продолжается [35–36]. Другие признаки приращения плаценты в первом триместре, видимые при УЗИ, включают расположение плодного яйца в нижнем сегменте матки и наличие множественных сосудистых пространств неправильной формы. в пределах плацентарного ложа 28 29.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является другим основным методом, используемым для антенатальной диагностики спектра приращения плаценты. Особенности магнитно-резонансной томографии, связанные со спектром приращения плаценты, включают темные внутриплацентарные полосы на Т2-взвешенном изображении, аномальное выпячивание плаценты или матки, нарушение зоны между маткой и плацентой и аномальные или дезорганизованные плацентарные кровеносные сосуды 30. Точность МРТ для прогнозирования спектра приращения плаценты достаточно хороша, с систематическим обзором, сообщающим о чувствительности 75–100% и специфичности 65–100% 30.В целом общая чувствительность МРТ составила 94,4% (95% ДИ, 86,0–97,9), а специфичность — 84,0% (95% ДИ, 76,0–89,8), что сравнимо с УЗИ30. Эти данные следует интерпретировать с с осторожностью, потому что исследования МРТ даже более склонны к предвзятости выбора, чем исследования УЗИ, потому что, как правило, МРТ проходят только пациенты с неопределенным ультразвуковым исследованием или с очень высоким риском приращения плаценты.

Неясно, улучшает ли МРТ диагностику спектра приращения плаценты по сравнению с результатами, полученными с помощью УЗИ 28 30.Магнитно-резонансная томография может быть полезна для диагностики сложных случаев, таких как заднее предлежание плаценты, а также для оценки глубины инвазии при подозрении на перплаценту 30, 37, 38. Тем не менее, доказательства точной ценности отсутствуют, и у МРТ есть недостатки, заслуживающие внимания. Магнитно-резонансная томография дороже УЗИ и менее доступна; опыт, необходимый для интерпретации этих исследований, в настоящее время ограничен. Кроме того, недавнее исследование 78 женщин с подозрением на приращение плаценты показало, что МРТ подтвердила неверный диагноз или неправильно изменила диагноз на основании УЗИ в 38% случаев39.Соответственно, МРТ не является предпочтительным рекомендуемым методом для начальной оценки возможного спектра приращения плаценты 40.

Оптимальное время и количество ультразвуковых исследований при подозрении на приращение плаценты неясны. Хотя многие клиницисты ежемесячно проводят ультразвуковые исследования, не было доказано, что такой протокол улучшает исходы для матери или новорожденного. Раннее ультразвуковое исследование пациентов из группы риска важно для обеспечения точной датировки и ранней диагностики.Разумным подходом является проведение ультразвуковых исследований примерно на 18–20, 28–30 и 32–34 неделях беременности у бессимптомных пациенток. Это позволяет оценить разрешение предлежания, расположение плаценты для оптимизации сроков родов и возможную инвазию мочевого пузыря. Существует некоторая корреляция с длиной шейки матки и риском преждевременных родов с предлежанием (менее вероятным при более длинной шейке матки) 41, 42, 43, но длина шейки матки широко не оценивалась в спектре приращения плаценты. Одно небольшое исследование не выявило увеличения риска преждевременных родов при короткой шейке матки и приращении 44.Предлежание плаценты не является противопоказанием к трансвагинальному УЗИ, и ультразвуковое исследование может предоставить важную информацию о спектре приращения плаценты и предлежании в дополнение к длине шейки матки 35.

acumen следует проводить в центре уровня III или IV с большим опытом, когда это возможно, для улучшения исходов.Ресурсы, имеющиеся в центрах с опытом и знаниями в области ухода за женщинами с приращением плаценты, могут улучшить исходы. 45. Направление к врачу вскоре после подозрения на приращение плаценты может облегчить консультирование и планирование, а также повысить эмоциональный комфорт пациентки в специализированном учреждении и у клиницистов. В большинстве случаев прироста плаценты местные врачи могут вести совместно с медицинским учреждением уровня III или IV, чтобы можно было свести к минимуму поездки и время, проведенное вдали от семьи.

Соответствующие соображения для оптимизации случаев в планируемой плаценте Accreta Spectrum

Preoperative

  • максимизация преодолевательных значений гемоглобина

  • Проверка конкретных сроков запланированной доставки

  • Идентификация точного расположения доставки (хирургический люкс и его соответствующие возможности)

  • Проверка того, что были проведены необходимые предоперационные консультации

  • Рассмотрение потребностей пациента и семьи с учетом временного перемещения в центр передового опыта приращения плаценты

Интраоперационный

    0 вовлечены или доступны, или и то, и другое

  • Интраоперационная доступность ресурсов для оптимизации каждого случая

    • ECESSARY Урологическое оборудование

  • Проверка наличия связанных услуг по мере необходимости (например, интервенционную радиологию)

  • Координация банка крови с планированием или сроком дела


Управление

Антинатальная диагностика плаценты спектр accreta имеет решающее значение, поскольку он дает возможность оптимизировать управление и результаты.Оптимальное ведение включает стандартизированный подход с комплексной междисциплинарной командой помощи, привыкшей к лечению спектра приращения плаценты 27, 46. Такой подход чаще всего включает в себя наличие определенной команды для раннего сотрудничества. В эту команду, вероятно, будут входить, помимо прочего, опытные акушеры и узкие специалисты в области медицины матери и плода, тазовые хирурги с передовым опытом (часто, но не исключительно, гинекологи-онкологи или врачи-гинекологи и реконструктивные хирурги), урологи, интервенционные радиологи, акушеры-гинекологи. анестезиологи, реаниматологи, общие хирурги, травматологи и неонатологи.Кроме того, должна быть налаженная инфраструктура и сильное лидерство медсестер, привыкших к ведению послеродовых кровотечений высокого уровня, а доступ к банку крови, способному использовать протоколы массивных переливаний, должен помочь в принятии решений о месте родов.

Роды в высококвалифицированных родильных домах, которые имеют такого рода скоординированную бригаду по уходу и возможность собрать дополнительные знания и ресурсы в случаях сильного кровотечения, по-видимому, улучшают результаты 25 46 47.Опять же, это становится наиболее актуальным для женщин, у которых очевиден антенатальный диагноз и применяется модель уровней материнской помощи 3. Подобно неонатальным уровням помощи 3, региональная координация помощи женщинам с самым высоким риском тяжелой заболеваемости или смертности возможность улучшить результаты. Когда это возможно, признание необходимости такой помощи, скоординированный антенатальный перевод или совместное ведение до момента родов в сочетании с родами в крупных региональных родильных домах обещает свести к минимуму неблагоприятные исходы 3.Возможно, ни одно состояние не соответствует этой концептуальной схеме больше, чем антенатально диагностированный спектр приращения плаценты 46. Безусловно, стабилизация и перенос во время родов с недавно выявленным приращением также является потенциальной стратегией в отдельных случаях (гемодинамическая стабильность матери и местное учреждение не имеют опыта для лечения). возможные осложнения). Стоит отметить, что даже в самых оптимальных условиях имеет место значительная материнская заболеваемость, а иногда и смертность. Ведение «ожидаемого» и «неожиданного» спектра приращения плаценты более подробно обсуждается в следующих разделах.

«Ожидаемый» или антенатально диагностированный Placenta Accreta Spectrum

Диагноз, установленный в предшествующем периоде

Если диагноз Placenta accreta Spectta поставлен в предшествующем периоде, важно включить консультирование о возможности прерывания беременности по материнским показаниям учитывая значительные риски материнской заболеваемости и смертности 48. Однако в настоящее время нет данных, подтверждающих масштабы снижения риска, если таковые имеются. Кроме того, прерывание беременности в условиях подозрения на приращение плаценты также сопряжено с риском, и сложные консультации должны проводиться медицинскими работниками, имеющими опыт в этих процедурах.Читатели могут ознакомиться с практическим бюллетенем ACOG № 135, Аборт во втором триместре, для получения дополнительной информации о медицинских и хирургических соображениях в случае прерывания беременности.

Предоперационные соображения и тактика

Несмотря на то, что количество данных наблюдений, касающихся спектра приращения плаценты, увеличилось, данных рандомизированных клинических исследований, позволяющих руководствоваться тактикой, недостаточно. Большая часть информации получена из когортных исследований, ретроспективных серий случаев и мнений экспертов.Тем не менее, есть некоторые общепринятые стратегии. Были предложены соответствующие соображения на этапе предоперационного планирования, которые, вероятно, имеют значение для целей координации и оптимизации. Вставка 1.

Решения о сроках родов должны сбалансировать риски и преимущества для матери с рисками и пользой для плода или новорожденного. Похоже, что выполнение кесарева сечения с последующей кесаревой гистерэктомией до начала родов улучшает материнские исходы, однако оптимальные сроки остаются неясными [46].Анализ решений показывает, что 34 недели беременности являются оптимальными, учитывая способность большинства крупных центров справляться с неонатальными осложнениями в этом гестационном возрасте и повышенный риск кровотечения после 36 недель 26 49 50 51. Хотя индивидуальные факторы имеют значение, окно 34 0/7–35 6/7 недель беременности предлагается в качестве предпочтительного гестационного возраста для планового кесарева сечения или гистерэктомии при отсутствии смягчающих обстоятельств у стабильной пациентки. рекомендации по доставке.Более ранние роды могут потребоваться в случаях непрекращающегося кровотечения, преэклампсии, родов, разрыва плодных оболочек, нарушения плода или развития сопутствующих заболеваний у матери. Ожидание после 36 0/7 недель беременности не рекомендуется, потому что примерно половина женщин с приращением плаценты после 36 недель нуждаются в экстренном родоразрешении из-за кровотечения. Использование антенатальных кортикостероидов для созревания легких целесообразно у женщин с антенатально диагностированным приращением и ожидаемыми родами до 37 0/7 недель беременности и согласуется с текущими рекомендациями, основанными на гестационном возрасте [53].

Как указывалось ранее, по возможности рекомендуется плановое родоразрешение в центре, где имеется такое заболевание. В идеале предоперационная координация с анестезиологом, гинекологом, неонатологом и опытными тазовыми хирургами (очень часто гинекологической онкологией или женской тазовой медициной и реконструктивными хирургами) может помочь в надлежащей подготовке и позволить женщине задать вопросы, получить консультацию о высокой вероятности необходимость кесарева сечения или гистерэктомии и возможные осложнения, обсудите планирование анестезии и подготовьтесь к родам.Использование согласованной междисциплинарной команды улучшает материнские исходы и может способствовать постоянному внутреннему улучшению качества по мере накопления прогрессивного опыта той же самой группой 27 54. потребность в больших объемах переливания крови. Это особенно актуально в тех случаях, когда трудно установить перекрестную совместимость. Оценки периоперационной кровопотери в случаях приращения плаценты сильно различаются 1,55,56.Анемию во время беременности следует оценивать и лечить соответствующим образом на основе конкретного диагноза. Оптимизация значений гемоглобина во время беременности имеет неявный смысл. При выявлении дефицита железа могут быть предприняты все меры, включая пероральное замещение, внутривенные инфузии и, при наличии показаний, использование средств, стимулирующих эритропоэтин. Стратегии заблаговременного аутологичного донорства крови и серийной гемодилюции используются нечасто и обычно не рекомендуются.

Постельный режим (или снижение активности) или тазовый покой, или и то и другое, имеет недоказанную пользу во всех условиях, включая спектр приращения плаценты, хотя в прошлом его часто рекомендовали, особенно при кровотечении.Без существующих фактических данных, которыми можно было бы руководствоваться в практике, клиницисты должны принимать индивидуальное решение об изменении активности или рекомендовать тазовый покой для женщин со спектром приращения плаценты. Антенатальное кровотечение, преждевременные роды и преждевременное излитие плодных оболочек (также называемое преждевременным разрывом плодных оболочек) связаны с внеплановыми родами, а также с материнской и неонатальной заболеваемостью 9, 26, 57. Женщины с этими осложнениями, скорее всего, получат пользу от госпитализации.

Кроме того, женщины с предлежанием и одним эпизодом кровотечения могут подвергаться повышенному риску последующего кровотечения 58 59.На решение о госпитализации также могут повлиять такие факторы, как удаленность от больницы или специализированного центра, а также другие логистические факторы. Решения о госпитализации и активности должны основываться на индивидуальных предпочтениях каждого пациента.

Значимость предоперационного стентирования мочеточника в случаях с выраженным поражением мочевого пузыря неясна и оставлена ​​на рассмотрение в каждом конкретном случае.Роль предоперационного размещения катетеров или баллонов в тазовых артериях для потенциальной интервенционной радиологической окклюзии также является спорной [60, 61, 62]. Сообщалось, что окклюзия подвздошной артерии снижает кровопотерю в некоторых случаях, 63, 64, но не во всех сериях случаев, 60, 65. Небольшое рандомизированное контролируемое исследование испытание также не показало пользы 66. Поскольку могут возникнуть серьезные осложнения, такие как повреждение артерий, окклюзия и инфекция 67, рутинное использование не рекомендуется.

Интраоперационные соображения и ведение

Предоперационное консультирование должно включать обзор запланированных и возможных альтернативных хирургических стратегий и осложнений.Наиболее общепринятым подходом к приращению плаценты является кесарево сечение с оставлением плаценты in situ после рождения плода (попытки удаления плаценты сопряжены со значительным риском кровотечения). Многие стандартные рутинные оперативные процедуры, включая использование стандартной периоперационной антибиотикопрофилактики, остаются применимыми 68. Многие клиницисты быстро закрывают разрез на матке, а затем приступают к гистерэктомии после подтверждения того, что плацента не родится самопроизвольно.Попытки насильственного отделения плаценты часто приводят к обильному кровотечению и настоятельно не рекомендуются [24, 26]. для удаления матки на месте. Были использованы альтернативные консервативные подходы, направленные на сохранение фертильности, которые обсуждаются в последующих разделах.

Часто лучше всего обслуживать пациентов, помещая их в дорсальное положение для литотомии, чтобы обеспечить импровизированный доступ к влагалищу и мочевому пузырю, а также оптимальную хирургическую визуализацию таза.Из-за отсутствия сравнительных данных выбор разреза кожи остается на усмотрение оператора, хотя многие используют вертикальные разрезы для лучшего доступа и визуализации. Разумными альтернативами являются широкие поперечные разрезы, такие как разрез Мейларда или Черни. Осмотр матки после получения доступа к брюшине настоятельно рекомендуется, чтобы определить уровень плацентарной инвазии и конкретное расположение плаценты, что позволяет оптимизировать подход к разрезу матки для родов и, вероятно, гистерэктомии.По возможности при разрезе матки следует избегать плаценты, что иногда делает необходимым нетрадиционный разрез. Точно так же цистоскопия иногда необходима для различения анатомии, если при прямой визуализации подозревается вовлечение мочевого пузыря.

В большинстве случаев, когда необходима гистерэктомия, требуется тотальная гистерэктомия, поскольку кровотечение из нижнего сегмента матки или цервикальное кровотечение часто препятствует супрацервикальной гистерэктомии начало рекомендуется.Тщательная диссекция в забрюшинном пространстве с вниманием к деваскуляризации тела матки вблизи плаценты часто требуется из-за подавляющей васкуляризации и рыхлости пораженных тканей. Дальнейшие технические особенности выходят за рамки этого документа. Эти процедуры предпочтительно выполнять в центре уровня III или IV, имеющем значительный опыт работы со спектром приращения плаценты.

Тщательный мониторинг состояния объема, диуреза, продолжающейся кровопотери и общей гемодинамики имеет решающее значение в этих случаях.Рекомендуется частый и непрерывный диалог между хирургическим, анестезиологическим и интраоперационным медперсоналом, чтобы обеспечить постоянное информирование всех о текущем состоянии, текущей кровопотере и ожиданиях относительно будущей кровопотери. Использование контрольных списков кровотечения также настоятельно рекомендуется, учитывая их способность гарантировать рассмотрение всех вариантов и отсутствие упущенных деталей из-за сосредоточения внимания на хирургических действиях. Постоянное внимание к кровопотере, гемоглобину, электролитам, газам крови и параметрам коагуляции является ключевым и может практически в реальном времени информировать об объективных потребностях в заместительной терапии.Контролируемых исследований оптимальных соотношений препаратов крови в акушерстве не проводилось. Однако данные из других хирургических дисциплин подтверждают использование стратегии от 1:1:1 до 1:2:4: эритроциты: свежезамороженная плазма: тромбоциты. вариант, особенно сейчас, учитывая, что теоретические опасения относительно безопасности и рисков, связанных с кровью плода и другим мусором, были уменьшены с помощью современных технологий фильтрации 71 72 73. кровоизлияния.Транексамовая кислота ингибирует деградацию фибрина и уменьшает кровотечения и смертность у неакушерских пациенток. Большое, недавнее, многоцентровое, международное рандомизированное клиническое исследование 74 показало снижение материнской смертности из-за кровотечения в случаях послеродового кровотечения, леченного транексамовой кислотой 74. Эти результаты, а также отсутствие увеличения побочных эффектов, связанных с применением транексамовой кислоты у беременных или родильниц, некоторые авторитетные специалисты рекомендовали использовать транексамовую кислоту в случаях послеродового кровотечения 75, 76.Доза должна составлять 1 г внутривенно в течение 3 часов после рождения. Вторая доза может быть введена через 0,5–23,5 часа, если кровотечение продолжается 75.

Профилактическое введение транексамовой кислоты во время родов после пережатия пуповины может снизить риск кровотечения с помощью спектра приращения плаценты. Недавний мета-анализ показал снижение кровотечения при профилактическом введении транексамовой кислоты во время кесарева сечения 77. Однако многие исследования имели несовершенный дизайн или небольшое число пациентов, а редкие, но серьезные нежелательные явления, такие как некроз коркового слоя почки, были выявлены. сообщалось о послеродовом использовании 78.Примечательно, что женщины с этим осложнением получали значительно более высокие дозы, чем рекомендованные в настоящее время 75, 78. Тем не менее, профилактическое использование в настоящее время не рекомендуется при обычном кесаревом сечении, и крупные исследования продолжаются. Профилактическое использование в спектре приращения плаценты не изучено.

Несколько других факторов свертывания крови могут помочь в случаях рефрактерного кровотечения. В прошлом целью терапии фибриногеном было достижение уровня 100 мг/дл или выше, но во время беременности этот показатель может быть слишком низким.Уровни менее 200 мг/дл связаны с сильным послеродовым кровотечением 79. Хотя криопреципитат можно использовать для повышения уровня фибриногена, концентраты фибриногена могут быть предпочтительнее для снижения риска передачи вирусных патогенов. Эффективность переливания фибриногена при акушерских кровотечениях или спектре приращения плаценты неизвестна. Рекомбинантный активированный фактор VIIa использовался для лечения тяжелых и рефрактерных послеродовых кровотечений. Недостатками являются риск тромбоза и значительная стоимость.В двух крупных сериях случаев, включавших некоторых пациенток с приращением плаценты, положительные ответы были отмечены в 76–86% случаев. Однако было 6 тромбозов менее чем у 200 пациенток [33, 80]. Таким образом, использование в спектре приращения плаценты должно быть ограничено постгистерэктомическим кровотечением с неэффективной стандартной терапией.

Гипофибриногенемия является биомаркером, наиболее предсказательным для тяжелого послеродового кровотечения 79. В дополнение к стандартной оценке уровней фибриногена гипофибриногенемию можно оценить с помощью функциональных анализов с использованием тестов вязкоупругой коагуляции, таких как тромбоэластография или ротационная тромбоэластометрия.Результаты этих тестов могут быть получены быстро, а обнаружение гипофибриногенемии с помощью ротационной тромбоэластометрии предсказывает тяжесть послеродового кровотечения 81. Систематический обзор также отметил, что использование этих тестов снижает кровотечение и трансфузию, но не заболеваемость или смертность при неакушерских кровотечениях 82. Полезность ротационной тромбоэластометрии, особенно в спектре приращения плаценты, неясна, но недавно было показано, что она снижает смертность в травматологической хирургии и других хирургических специальностях.

В случае возникновения неконтролируемого тазового кровотечения следует рассмотреть несколько процедурных стратегий. Перевязка подчревной артерии может уменьшить кровопотерю, но ее эффективность не доказана и может быть неэффективной из-за коллатерального кровообращения. Кроме того, перевязка подчревной артерии может быть трудной и трудоемкой, хотя ее легко может выполнить опытный хирург. Использование интервенционной радиологии для эмболизации подчревных артерий в случаях стойкого или неконтролируемого кровотечения может быть полезным.Интервенционная радиология особенно полезна, когда нет единого источника кровотечения, который можно было бы выявить во время операции. Тем не менее, это может быть трудно безопасно выполнять у нестабильных пациентов, а оборудование и опыт доступны не во всех центрах. Другие методы лечения тяжелого и трудноизлечимого тазового кровотечения включают давящую тампонацию таза и компрессию или пережатие аорты. Тампонирование таза, хотя и не является стандартным лечением, может быть очень эффективным для стабилизации пациента и замены изделия при остром неконтролируемом кровотечении.Тампон можно оставить на 24 часа (при открытой брюшной полости и искусственной вентиляции легких) для оптимизации свертывания крови и гемостаза. Пережатие аорты, вероятно, лучше всего использовать для опытных консультантов-хирургов или героических мер, учитывая потенциальный риск сосудистых осложнений при этом подходе.

Несколько других факторов следует учитывать в условиях кровоизлияния и спектра приращения плаценты. Пациентов следует держать в тепле, поскольку многие факторы свертывания крови плохо функционируют при температуре тела ниже 36°C.Также следует избегать ацидоза. Если кровопотеря является чрезмерной, часто определяемой как предполагаемая кровопотеря 1500 мл или более, профилактические антибиотики должны быть повторно дозированы 68. Лабораторные исследования имеют решающее значение для лечения акушерского кровотечения. Исходная оценка в начале кровотечения должна включать количество тромбоцитов, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и уровни фибриногена, которые обычно повышены у беременных женщин. Быстрые и точные результаты могут облегчить проведение трансфузий, хотя протокол массивных трансфузий не основан на лабораторных исследованиях.Таким образом, желательна разработка протокола, позволяющего быстро получать результаты из централизованной лаборатории или проводить тестирование по месту оказания медицинской помощи в родильном отделении или в общей операционной.

Как и в случае любого неконтролируемого кровотечения, следует помнить следующие основные принципы: лечите пациента в первую очередь на основании клинических проявлений и не ждите результатов лабораторных исследований, держите пациента в тепле, быстро переливайте кровь, а при переливании в условиях острой кровоизлияния обязательно переливать эритроцитарную массу, свежезамороженную плазму и тромбоциты в фиксированном соотношении.

Послеоперационные соображения и ведение пациентов

В связи с обширным хирургическим вмешательством пациенткам с приращением плаценты требуется интенсивный гемодинамический мониторинг в раннем послеоперационном периоде. Это часто лучше всего проводить в условиях отделения интенсивной терапии, чтобы обеспечить гемодинамическую и геморрагическую стабилизацию. Настоятельно рекомендуется тесная и частая связь между операционной бригадой и немедленной послеоперационной бригадой. Послеоперационные пациенты со спектром приращения плаценты подвергаются особому риску продолжающегося абдоминально-тазового кровотечения, перегрузки жидкостью в результате реанимации и других послеоперационных осложнений, учитывая характер операции, степень кровопотери, возможность полиорганного повреждения и необходимость поддерживающих усилий.

Постоянная бдительность в отношении продолжающегося кровотечения особенно важна. Акушеры и другие медицинские работники должны иметь низкий порог для повторной операции в случаях подозрения на продолжающееся кровотечение. Стратегии интервенционной радиологии сосудов таза могут быть полезными, но не во всех случаях эти менее инвазивные подходы подходят, и их использование следует рассматривать в каждом конкретном случае. Клиническая настороженность в отношении таких осложнений, как почечная недостаточность; печеночная недостаточность; инфекционное заболевание; нераспознанное повреждение мочеточника, мочевого пузыря или кишечника; отек легких; требуется разнообразная внутрисосудистая коагуляция.Наконец, необходимо обратить внимание на небольшую, но реальную возможность синдрома Шихана (также известного как послеродовой некроз гипофиза), учитывая клинический сценарий и возможность гипоперфузии.

Несмотря на антенатальную диагностику спектра приращения плаценты и обширное планирование родов, возможно, что у пациентки могут развиться неожиданные осложнения, которые могут быть связаны или не быть связаны со спектром приращения плаценты и требуют внеплановых родов.

«Неожиданное» и незапланированное интраоперационное распознавание спектра приращения плаценты

Иногда спектр приращения плаценты неожиданно распознается во время кесарева сечения либо до разреза на матке (оптимально), либо после вскрытия матки, извлечения плода и попытки удалить плаценту не увенчались успехом.Также возможно поставить диагноз спектра приращения плаценты после вагинальных родов. Уровень и возможности реагирования будут варьироваться в зависимости от местных ресурсов, сроков и других факторов. Однако важно, чтобы все учреждения, осуществляющие роды, рассматривали возможность случая приращения плаценты и имели планы по ведению или быстрой стабилизации состояния пациенток в ожидании перевода в учреждение более высокого уровня (в соответствии с установленными институциональными соглашениями) 3.С учетом этих предостережений применимо несколько общих принципов.

При подозрении на приращение плаценты на основании внешнего вида матки и отсутствии смягчающих обстоятельств, требующих немедленного родоразрешения, следует временно приостановить роды до прибытия оптимальной хирургической экспертизы. Кроме того, следует предупредить бригаду анестезиологов и рассмотреть вопрос о проведении общей анестезии, получить дополнительный внутривенный доступ, заказать продукты крови и предупредить персонал интенсивной терапии.Если возможно, в операционную следует внедрить технологии спасения клеток. Терпение со стороны основной оперативной группы имеет ключевое значение, и они не должны действовать до тех пор, пока обстоятельства не будут оптимизированы. Если мобилизация такой бригады невозможна, уместно рассмотреть вопрос о стабилизации и транспортировке, предполагая стабильность матери и плода.

Многие из тех же принципов применяются, когда спектр приращения плаценты непреднамеренно обнаруживается при открытой матке сразу после родов.После установления диагноза приращения плаценты и ясности в том, что удаление плаценты не произойдет обычными маневрами, следует рассмотреть вопрос о быстром закрытии матки и как можно более разумно приступить к гистерэктомии. Мобилизация соответствующих ресурсов должна происходить одновременно с продолжающейся гистерэктомией совместно с медицинским персоналом операционной и командой анестезиологов. Если пациентка стабильна после рождения плода и центр не может выполнить гистерэктомию в оптимальных условиях, следует рассмотреть вопрос о переводе.Следует рассмотреть временные приемы, тампонирование живота, инфузию транексамовой кислоты и переливание местных продуктов.


Сохранение матки и выжидательная тактика

Сохранение матки консервативное лечение, обычно определяемое как удаление плаценты или маточно-плацентарной ткани без удаления матки. Выжидательная тактика определяется как частичное или полное оставление плаценты на месте.Поскольку спектр приращения плаценты потенциально опасен для жизни, типичным методом лечения является гистерэктомия. Рассмотрение консервативных или выжидательных подходов должно быть редким и рассматриваться индивидуально. Основными осложнениями лечения приращения плаценты являются потеря будущей фертильности, кровотечение и повреждение других органов малого таза. Чтобы уменьшить эти осложнения, некоторые рекомендуют консервативное или выжидательное лечение у пациенток с приращением плаценты 83, 84.

Как определено ранее, консервативное лечение заключается в удалении плаценты или маточно-плацентарной ткани без удаления матки.У пациенток с фокальным прилежанием плаценты удаление плаценты путем ручного извлечения или хирургического иссечения с последующим восстановлением образовавшегося дефекта в некоторых случаях было связано с сохранением матки [83]. Видно, что при таком доступе кровопотеря у пациента с небольшим дефектом значительно меньше. Имеются данные, свидетельствующие о том, что у пациенток со слишком большим дефектом для последующей пластики удаление всего маточно-плацентарного дефекта единым блоком с последующим закрытием матки приводит к уменьшению кровопотери и сохранению потенциальной фертильности [85].В качестве альтернативы, согласно недавнему отчету, только удаление плаценты с последующей установкой баллона Бакри было успешным в предотвращении гистерэктомии у 84% (16/19) пациенток со спектром приращения плаценты 86. Следует отметить, что эти консервативные подходы были описаны только в небольшое количество случаев, и неясно, действительно ли у всех включенных пациентов был спектр приращения плаценты. Соответственно, эффективность остается неопределенной.

У пациентов с более обширным спектром приращения плаценты выжидательная тактика считается исследовательским подходом.При выжидательной тактике пуповину перевязывают рядом с плацентой и всю плаценту оставляют на месте или удаляют только спонтанно отделившуюся плаценту до закрытия матки. Данные ограничены сериями случаев при оценке выжидательной тактики. В самой большой серии 22% (36/167) пациенток потребовалась гистерэктомия после попытки выжидательной тактики, тогда как 78% (131/167) не потребовалась гистерэктомия 87. Эти данные согласуются с другими меньшими сериями случаев, когда гистерэктомия требовалась. у 42% (14/33) и 94% (17/18) пациентов 88 89.В более крупной серии у пациентов с успешной выжидательной тактикой среднее время до инволюции плаценты составляло 13,5 недель. Из 36 пациенток, которым потребовалась гистерэктомия, 18 были первичными неудачами, возникшими в течение 24 часов после первичного кесарева сечения, и 18 были отсроченными неудачами, возникшими более чем через 24 часа после родов 87. Все ранние неудачи и большинство вторичных неудач были вторичными по отношению к усилению кровотечения. . В дополнение к кровотечению инфекция или фебрильная заболеваемость были обычным явлением и наблюдались у 28% (47/167) пациенток, но были показанием к гистерэктомии только у 14% (5/36) пациенток, у которых выжидательная тактика оказалась неэффективной. Тяжелая заболеваемость , определяемые как сепсис, септический шок, перитонит, некроз матки, фистула, повреждение соседних органов, острый отек легких, острая почечная недостаточность, тромбофлебит глубоких вен или легочная эмболия, или смерть наступила у 6% (10/167) пациенток, с 70% (7/10) этих тяжелых исходов происходят в группе отсроченной гистерэктомии. Материнский сепсис имел место у 70% (7/10) пациенток с тяжелой заболеваемостью 87.

Степень успеха при выжидательная тактика , определяемый как оставление плаценты на месте, спектра приращения плаценты, по-видимому, коррелирует со степенью аномалии прикрепления плаценты.В ранее описанной серии случаев частота неудач выжидательной тактики составила 44% (8/18) у пациентов с percreta по сравнению с 7% (10/149) у пациентов с другими менее обширными дефектами [87]. Частота осложнений также была увеличена до 17% (3/18) в группе с percreta плаценты по сравнению с 5% (7/149) в группе без percreta. Этот вывод согласуется с небольшой серией случаев и систематическим обзором, в котором сообщалось, что 44% (25/57) пациенток с percreta в конечном итоге нуждалась в гистерэктомии, хотя серьезные осложнения были выше и встречались у 42% (24/47)90.Хотя эти результаты при выжидательной тактике обнадеживают, неясно, действительно ли у этих женщин был спектр приращения плаценты, потому что успешные случаи не имели гистологического подтверждения; в целом, серия случаев выжидательной тактики включала гораздо меньше женщин с традиционными факторами риска, такими как предлежание матки и кесарево сечение в анамнезе, чем случаи, зарегистрированные при плановой кесаревой гистерэктомии 90. Таким образом, вероятность благоприятных исходов может быть переоценена.

Принимая во внимание эти ограниченные опубликованные данные и принятый подход гистерэктомии для лечения приращения плаценты, консервативное лечение или выжидательную тактику следует рассматривать только для тщательно отобранных случаев приращения плаценты после подробного консультирования о рисках, неопределенных преимуществах и эффективности и должно считаться исследовательским.

Дополнения к консервативному и выжидательному ведению

В дополнение к оставлению плаценты in situ исследователи использовали дополнительные меры для уменьшения кровопотери, ускорения реабсорбции плаценты или того и другого. Методы включали деваскуляризацию матки с установкой баллона, эмболизацию или перевязку маточной артерии и послеродовое введение метотрексата 87, 88, 89. .Биологическая достоверность этого предположения может быть поставлена ​​под сомнение, поскольку метотрексат нацелен на быстро делящиеся клетки, а деление плацентарных клеток третьего триместра ограничено. Кроме того, метотрексат потенциально может вызывать гематологическую и нефрологическую токсичность у матери и противопоказан при грудном вскармливании из-за неонатальной заболеваемости 83, 87. В большой серии случаев выжидательной тактики прирастания плаценты произошла одна смерть матери, которая была приписана тяжелой токсичности метотрексата. и последующий септический шок 87.Учитывая недоказанные преимущества и возможный вред, метотрексат для ускорения резорбции плаценты не рекомендуется 83.

Для выжидательно управляемых пациенток с персистирующей плацентарной тканью со значительным кровотечением или без него в качестве дополнительного лечения была предложена гистероскопическая резекция остатков плаценты. В самой большой серии, в которой были определены конкретные исходы, 12 женщинам с персистирующей плацентарной тканью была проведена гистероскопическая резекция, и только одной потребовалась последующая гистерэктомия 92.Половине женщин потребовалось более одной процедуры, а одной трети потребовалось более двух процедур. Из 11 успешных случаев у девяти женщин возобновились нормальные менструации. Высокоинтенсивное сфокусированное ультразвуковое исследование также использовалось в сочетании с гистероскопической резекцией. Процедура была признана успешной у всех 25 пациенток, но 9 потребовали более одной гистероскопической резекции 93. У двух пациенток во время резекции была перфорация матки, что было связано с истончением стенки матки по данным высокоинтенсивного сфокусированного ультразвукового исследования; у одного был геморрагический шок, и ему потребовалась экстренная пластика матки.Учитывая эти ограниченные данные, частоту нежелательных явлений и долю пациентов, которым потребовалась повторная процедура, рутинная гистероскопическая резекция с предшествующим высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуковым исследованием или без него не рекомендуется.

Отсроченная интервальная гистерэктомия

Отсроченная интервальная гистерэктомия является производным выжидательного подхода к спектру приращения плаценты, за исключением того, что будущая фертильность не принимается во внимание, а минимизация кровопотери и повреждения тканей являются основными целями.Пациентки с прорастанием плаценты являются оптимальными кандидатами для этой процедуры, поскольку у них повышен риск кровопотери и повреждения тканей, если гистерэктомия выполняется во время кесарева сечения 94. В самой большой на сегодняшний день серии исследований 13 женщин с подозрением на прорастание плаценты подверглись отсроченной гистерэктомии. в среднем через 41 день после планового кесарева сечения 95. Общая кровопотеря при первичном кесаревом сечении составила 900 мл и 700 мл при отсроченной гистерэктомии, что ниже медианы 3500 мл кровопотери, о которой сообщалось при первичном удалении в самом большом обзоре 94 .Кроме того, переливание потребовалось у 46% (6/13) пациентов, но ни одному из пациентов не потребовалось переливание большого объема более 4 единиц. Это очень выгодно по сравнению с универсальной скоростью переливания 100% 96 97 и 42% скоростью переливания большого объема более 10 единиц, о которых сообщается 96 , когда percreta удаляется во время первичной операции. Что касается повреждения органов, случайная цистотомия была зарегистрирована у двух пациентов и повреждение мочеточника у одного. Резекция мочевого пузыря не потребовалась ни одному пациенту.Кроме того, 23% (3/13) пациенток смогли выполнить роботизированную гистерэктомию и избежать повторной лапаротомии. Хотя эти предварительные данные обнадеживают, использование этого метода требует осторожности. Зарегистрированных случаев немного, и они были выполнены в одном академическом медицинском центре. Соответственно, при консультировании следует учитывать значительную неопределенность в отношении эффективности и значительных потенциальных рисков, и этот подход следует рассматривать как исследовательский без дополнительных данных.

Future Fertility

Выжидательная тактика прирастания плаценты оказывает минимальное влияние на последующую фертильность, но сопряжена с высоким риском рецидива прироста плаценты.В большой группе женщин, наблюдаемых после выжидательной тактики, 30% (27/91) желали последующей беременности 98. Три женщины пытались забеременеть в течение примерно 1 года, и у 24 женщин было 34 беременности. Из 32 продолжающихся беременностей 10 были выкидышами, 1 — внематочной беременностью и 21 — родами после 34 недель гестации. Из родов в третьем триместре у 6 из 21 женщины (28,6%) наблюдался рецидив приращения плаценты. В других сериях сообщалось о сходных показателях успешности беременности, а также описывалось увеличение частоты рецидивов спектра приращения плаценты в диапазоне от 13.от 3% до 22,8% 8 99.


Резюме

Спектр приращения плаценты становится все более распространенным и связан со значительной заболеваемостью и смертностью. Знание факторов риска и опыт антенатальной визуализации могут помочь в постановке диагноза. Подготовка к родам и послеродовой уход должны включать многопрофильную бригаду и ранние дородовые консультации с учетом уровня материнской помощи. 3. Кесарево сечение матки может быть сложной задачей, и ее должны выполнять самые опытные хирурги.Из-за риска интранатальных и послеродовых кровотечений у женщин со спектром приращения плаценты центры, осуществляющие уход за такими пациентками, должны иметь возможность быстро мобилизовать продукты крови для переливания. Если спектр приращения плаценты обнаруживается во время родов без предварительного подозрения или диагноза и нет смягчающих обстоятельств, требующих немедленного родоразрешения, персонал анестезиологического отдела должен быть предупрежден, а случай должен быть временно приостановлен до тех пор, пока не будет получена оптимальная хирургическая экспертиза.Если в родильном центре не хватает опыта для выполнения гистерэктомии, а пациентка стабильна после рождения плода, пациентку следует перевести в учреждение, которое может обеспечить необходимый уровень ухода. Принимая во внимание эти ограниченные опубликованные данные и принятый подход к гистерэктомии для лечения приращения плаценты, консервативное лечение или выжидательную тактику следует рассматривать только для тщательно отобранных случаев приращения плаценты после подробного консультирования о рисках, неопределенных преимуществах и эффективности. считаться следственным.


Для получения дополнительной информации

Американский колледж акушеров и гинекологов определил дополнительные ресурсы по темам, связанным с этим документом, которые могут быть полезны акушерам-гинекологам, другим поставщикам медицинских услуг и пациентам.

Похожие записи

При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.