Атеросклероз нижних конечностей мкб: описание болезни в справочнике МКБ-10 РЛС.

alexxlab Атеросклероз

Содержание

Заболевания артерий или артериол, включая болезнь Рейно коды по МКБ 11

11 Болезни системы кровообращения

Заболевания артерий и артериол, указание кодировки согласно системы МКБ 11 в рамках класса болезни системы кровообращения.

BD30 Острая окклюзия артерии

BD30.0 Острая окклюзия верхней конечности конечности

BD30.00 Острая тромбоэмболическая артериальная окклюзия верхней конечности

BD30.01 Острая тромботическая артериальная окклюзия верхней конечности

BD30.0Y Другая уточненная острая верхняя конечная артериальная окклюзия

BD30.0Z Острая окклюзия артерий верхней конечности, неопределенная

BD30.1 Острая окклюзия аортовысоса

BD30.10 Острая тромбоэмболическая окклюзия аортовоза

BD30.11 Острая тромботическая окклюзия аортемии

BD30.1Y Другие уточненные острой окклюзии аортемии

BD30.1Z Острая аортоизоляционная окклюзия, неуказанная

BD30.2 Острая закупорка артериальной нижней конечности

BD30.20 Острая тромбоэмболическая артериальная окклюзия нижних конечностей

BD30.21 Острая тромботическая артериальная окклюзия нижних конечностей

BD30.2Y Другие уточненные острые артериальные окклюзии нижних конечностей

BD30.2Z Острая окклюзия артерий нижних конечностей неуточненная

BD30.Y Другие уточненные острой артериальной окклюзии

BD30.Z Острая окклюзия артерии, неуточненная

Хроническая артериальная окклюзионная болезнь

BD40 Атеросклеротическая хроническая артериальная окклюзионная болезнь

BD40.0 Атеросклероз нижних конечностей

BD40.00 Атеросклероз нижних конечностей с прерывистой хромотой

BD40.0Y Другой назначенный атеросклероз нижних конечностей

BD40.0Z Атеросклероз нижних конечностей неуточненный

BD40.1 Атеросклероз аорты

BD40.2 Атеросклероз почечной артерии

BD40.3 Синдром бифуркации аорты

BD40.Y Другое уточненное атеросклеротическое хроническое артериальное окклюзионное заболевание

BD40.Z Атеросклеротическая хроническая артериальная окклюзионная болезнь неуточненная

BD41 Неатеросклеротическая хроническая артериальная окклюзионная болезнь

BD41.0 Артериальная фиброзно-мышечная дисплазия

Исключено:

  • 4A44.8 тромбангиит облитерирующий
  • EB90.42 кальциевые артериолопатии

BD41.Y Другие уточненные неатеросклеротические хронические артериальные окклюзионные заболевания

BD41.Z Неатеросклеротическое хроническое артериальное окклюзионное заболевание неуточненное

BD42 Болезнь Рейно

BD42.0 Первичная болезнь Рейно

BD42.1 Вторичное явление Рейно

BD42.Z явление Рейно, неуказанное

BD4Y Другие уточненные хронические артериальные окклюзионные заболевания

BD4Z Хроническая артериальная окклюзионная болезнь, неуточненная

BD50 Аневризма аорты или диссекция

BD50.0 Рассечение торакальной аорты, восходящая рассечение аорты и распространение вне арки

BD50.00 Рассечение грудной аорты, вскрытие и распространение восходящей аорты за дугой с перфорацией

BD50.01 Рассечение торакальной аорты, восходящее рассечение аорты и распространение вне арки с разрывом

BD50.02 Рассечение грудной аорты, вскрытие и распространение вскрытия аорты за дугой без упоминания о перфорации или разрыве

BD50.0Y Другие уточненные диссекции грудной аорты, вскрытия и распространения восходящей аорты за дугой

BD50.0Z Рассечение торакальной аорты, восходящее рассечение аорты и распространение вне арки, неуказанные

BD50.1 Восходящая аорта диссекция не выше арки

BD50.10 Воспроизведение восходящей аорты не выше арки с перфорацией

BD50.11 Рассеяние аорты не выше арки с разрывом

BD50.12 Восходящая аорта диссекция не выше арки без упоминания о перфорации или разрыве

BD50.1Y Другое уточненное восходящее рассечение аорты не выше арки

BD50.1Z Восходящая рассечение аорты не выше арки, неуточненная

BD50.2 Снижение диссекции аорты и дистального распространения

BD50.20 Снижение диссекции аорты и дистальное распространение с перфорацией

BD50.21 Снижение диссекции аорты и дистальное распространение с разрывом

BD50.22 Снижение диссекции аорты и дистального распространения без упоминания, перфорации или разрыва

BD50.2Y Другие уточненные нисходящие расстройства аорты и дистальное распространение

BD50.2Z Понижение рассечения аорты и дистального распространения, неуказанное

BD50.3 Аневризма торакальной аорты

BD50.30 Аневризма торакальной аорты с перфорацией

BD50.31 Аневризма торакальной аорты с разрывом

BD50.32 Аневризма торакальной аорты без упоминания о перфорации или разрыве

BD50.3Y Другие уточненные аневризмы грудной аорты

BD50.3Z Аневризма торакальной аорты, неопределенная

BD50.4 Аневризма брюшной аорты

BD50.40 Аневризма брюшной аорты с перфорацией

BD50.41 Аневризма брюшной аорты с разрывом

BD50.4Y Другие уточненные аневризмы брюшной аорты

BD50.4Z Аневризма брюшной аорты неуточненная

BD50.5 Торакоабдоминальная аневризма аорты

BD50.50 Аневризма аортально-аортальной аорты с перфорацией

BD50.51 Торакоабдоминальная аневризма аорты с разрывом

BD50.52 Торакоабдоминальная аневризма аорты без упоминания о перфорации или разрыве

BD50.5Y Другая уточненная торакоабдоминальная аневризма аорты

BD50.5Z Торакоабдоминальная аневризма аорты неуточненная

BE13 Послепроцедурная истина или ложная аневризма аорты

BD50.Z Аневризма или диссекция аорты неуточненная

BD51 Артериальная аневризма или рассечение, исключая аорту

BD51.0 Аневризма или рассечение сонной артерии

BD51.1 Аневризма или рассечение позвоночной артерии

BD51.2. Аневризма или диссекция других дореберных артерий

BD51.3 Аневризма или рассечение артерии верхней конечности

BD51.4 Аневризма или рассечение почечной артерии

BD51.5 Аневризма или рассечение подвздошной артерии

BD51.6 Аневризма или рассечение артерии нижней конечности

BD51.Y Аневризма и рассечение другой артерии, за исключением аорты

BD51.Z Аневризма и рассечение неуточненной артерии

BD52 Определенные расстройства артерий или артериол

BD52.0 Сегментарный артериальный медиализ

BD52.1 Артериовенозная фистула, приобретенная

BD52.2 Строгость артерии

BD52.3 Разрыв артерии

BD52.4 Некроз артерии

BD52.5 Синдром сжатия брюшной артерии

BD52.Y Другие уточненные нарушения артерий или артериол

BD52.Z Определенные расстройства артерий или артериол, неуточненные

BD53 Вторичные нарушения артерий и артериол

BD53.0 Артериальные кистозные медиальные заболевания

BD53.1 Синдром Hypothenar hammer

BD53.2 Артериопатия Iliac artery

BD53.3 Синдром подколенного ловушки

BD53.Y Другие уточненные вторичные нарушения артерий и артериол

BD53.Z Вторичные нарушения артерий и артериол, неопределенные

BD54 Диабетическая язва стопы

BD55 Асимптоматический стеноз внутричерепной или внечерепной артерии

BD56 Асимптоматическая окклюзия внутричерепной или внечерепной артерии

BD57 Атероэмболия холестерина к коже

BD5Y Другие уточненные заболевания артерий или артериол

BD5Z Болезни артерий или артериол, неуточненные

Хроническая сердечная недостаточность согласно кодам МКБ-10 в электронных медицинских записях Санкт-Петербурга: распространенность, нагрузка на систему здравоохранения, исходы | Соловьева

Аннотация

Цель. На основании данных о кодировании сердечной недостаточности (СН) в электронных медицинских записях региональной информационной медицинской системы Санкт-Петербурга изучить распространенность СН, клинико-демографические особенности пациентов с СН, нагрузку на систему здравоохранения, исходы.

Материал и методы. Выполнен ретроспективный анализ интегрированной базы данных электронных медицинских записей в Санкт-Петербурге за 2019г. Критерием СН считали наличие в диагнозе хотя бы одного из кодов I50.х (стандартное кодирование) и/или I11.0, I13.0, I13.2, I25.5, I42.0, I42.9, I09.9, I43.0, I43.1, I43.2, I43.8, I42.5, I42.6, I42.7, I42.8 (расширенное кодирование) согласно международной классификации болезней 10 пересмотра.

Результаты. В 2019г за медицинской помощью обращались 64070 взрослых пациентов с СН, в 34,5% случаев выявленных стандартным, в 65,5% — расширенным кодированием. Их сочетание наблюдалось в 9,9% случаев. Распространенность СН и летальность составили 1,4% и 6,8% в целом, 0,49% и 15,7% при стандартном кодировании, 0,93% и 2,1% — при расширенном. Пациенты с СН характеризовались высокой частотой обращения за медицинской помощью: в среднем 14 обращений в год на пациента, у 24% пациентов — более 20 обращений в год, у 55% зарегистрирована как минимум одна госпитализация по любой причине. Доля медицинских обращений пациентов с СН составила 4,3% среди всех обращений в городе, 6,5% — всех госпитализаций, 4,1% всех обращений в амбулаторные учреждения, 9,7% всех вызовов скорой медицинской помощи. Пациенты с СН по стандартному кодированию характеризовались более старшим возрастом, большей коморбидностью, большей частотой госпитализаций и смерти, меньшим количеством амбулаторных визитов.

Заключение. Распространенность СН среди взрослого населения Санкт-Петербурга в 2019г составила 1,4%. СН характеризуется высокой нагрузкой на систему здравоохранения и уровнем летальности, достигающим 15,7% в год. Различные подходы к кодированию могут определять разные группы пациентов с СН, что требует адаптации моделей оказания медицинской помощи и системы активного наблюдения для улучшения исходов.

Сердечная недостаточность (СН) вносит существенный вклад в преждевременную утрату трудоспособности и смертность населения [1]. Несмотря на высокую и продолжающую расти распространенность СН в Российской Федерации (РФ) [2][3], точные данные об эпидемиологии заболевания на уровне регионов и страны в целом отсутствуют, что подчеркивает актуальность проведения крупных эпидемиологических исследований.

С модернизацией сферы здравоохранения медицинские информационные системы и электронные медицинские записи становятся доступным и информативным ресурсом для быстрого получения сведений о широком спектре показателей здоровья большой группы населения, в т.ч. об эпидемиологии СН. Однако уровень развития информатизации в субъектах РФ существенно различается, а необходимые для объективизации диагноза СН сведения о симптомах, значении фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и уровне натрийуретических пептидов систематически не собираются. На текущий момент для получения данных о распространенности СН наиболее доступной представляется оценка частоты кодирования диагноза СН согласно международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) в медицинской документации. Хотя основным кодом МКБ-10 для СН является I50.x, в крупных зарубежных исследованиях и национальных регистрах используются дополнительные коды, потенциально характеризующие наличие СН [4-7]. Приемлемая чувствительность и высокая специфичность такого подхода в выявлении СН [8] позволяет использовать его в качестве начального шага в изучении эпидемиологии СН.

Цель представленного исследования: на основании данных о кодировании СН в электронных медицинских записях региональной информационной медицинской системы изучить распространенность СН в Санкт-Петербурге, клинико демографические особенности пациентов с СН, нагрузку на систему здравоохранения и исходы, в т.ч. в зависимости от примененных кодов заболевания.

Материал и методы

Выполнен ретроспективный анализ региональной интегрированной базы данных электронных медицинских записей, полученных из 250 государственных медицинских организаций Санкт-Петербурга в 2019г. База данных охватывает все население города, содержит информацию о ~95% случаев смерти и ~65% случаев обращений во все медицинские организации. Анализ выполняли среди взрослого населения. Окончательные данные получали путем структурированных запросов. Критерием диагноза СН считали наличие хотя бы одного из кодов I09.9, I11.0, I13.0, I13.2, I25.5, I42.0, I42.5, I42.6, I42.7, I42.8, I42.9, I43.0, I43.1, I43.2, I43.8, I50.х согласно МКБ10 (табл. 1) [8]. Для оценки распространенности СН учитывали численность населения трудоспособного и старше трудоспособного возраста в СанктПетербурге на начало 2019г согласно окончательным данным Федеральной службы государственной статистики [9]. Оценивали половозрастные особенности пациентов с СН, коморбидные состояния, частоту обращений за медицинской помощью, случаи смерти от всех причин. Для изучения особенностей пациентов в зависимости от установленного кода МКБ-10 в диагнозе весь контингент разделили на группы: группу классического кодирования при наличии хотя бы одного кода I50.х в диагнозе и группу расширенного кодирования при наличии в диагнозе хотя бы одного из других кодов (I11.0, I13.0, I13.2, I25.5, I42.0, I42.9, I09.9, I43.0, I43.1, I43.2, I43.8, I42.5, I42.6, I42.7, I42.8), но отсутствии кодов I50.х. Обработанные данные представляли в виде абсолютных чисел и пропорций.

Таблица 1

Использованные коды согласно МКБ-10 и их расшифровка


Сокращение
: МКБ-10 — международная классификация болезней 10 пересмотра.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской Декларации.

Результаты

В 2019г в Санкт-Петербурге 64070 взрослых пациентов с СН обращались за медицинской помощью (32,4% мужчины, 73,3% старше 60 лет). Стандартное кодирование выявляло 34,5% пациентов с СН, расширенное кодирование — 65,5%. Сочетание кодов наблюдалось у 9,9% пациентов (рис. 1). В стационарах преобладало стандартное кодирование, в поликлиниках — расширенное (рис. 1). Распространенность СН составила 1,4% (или 14,1 на 1 тыс. населения), летальность — 6,8%.

Рис. 1. Количество пациентов, включенных в анализ, в зависимости от установленных кодов диагноза и от условий оказания медицинской помощи.

При учете подходов к кодированию установлено, что в случае стандартного кодирования соответствующая распространенность СН и летальность в Санкт-Петербурге в 2019г составили 0,49% и 15,7%, при расширенном кодировании — 0,93% и 2,1%. Стандартное кодирование по сравнению с расширенным определяло пациентов более старшего возраста (87,8% старше 60 лет vs 65,6% (рис. 2)), чаще мужчин (39% vs 29%), с большей частотой коморбидных состояний за исключением артериальной гипертензии и кардиомиопатии (рис. 3).

Рис. 2. Возрастная структура контингента в зависимости от установленных кодов диагноза.
Примечание: цветное изображение доступно в электронной версии журнала.

Рис. 3. Частота сопутствующих кодов в диагнозе в зависимости от установленных кодов диагноза.
Сокращение: ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

Среди всех обращений за медицинской помощью в Санкт-Петербурге в 2019г доля медицинских обращений пациентов с СН составила 4,3% всего, 6,5% среди всех госпитализаций, 4,1% среди всех обращений в амбулаторные учреждения, 9,7% среди всех вызовов скорой медицинской помощи. Пациенты с СН характеризовались высокой частотой обращений за медицинской помощью: в среднем 14 обращений на пациента в год. У 24% пациентов наблюдалось >20 случаев обращений в год, у 54% — как минимум одна госпитализация по любой причине в течение года. Внутри групп отмечена сопоставимо высокая, но различающаяся по структуре нагрузка на систему здравоохранения. В группе стандартного кодирования по сравнению с расширенным установлено большее количество госпитализаций (1,4 vs 0,6 на одного пациента), вызовов скорой медицинской помощи (1,2 vs 0,5 вызовов на одного пациента), более высокая пропорция пациентов без амбулаторных визитов в течение года (16,3% vs 6,3%).

Обсуждение

Точная региональная и глобальная оценка бремени заболеваний имеет ключевое значение для определения приоритетных направлений лечения, профилактики осложнений, определения потребности и планирования использования ресурсов системы здравоохранения, а также научно-исследовательской работы. Особенности статистического учета СН в сочетании с гетерогенностью данного синдрома ограничивают возможности получения точных эпидемиологических сведений о заболевании как в РФ, так и в мире [10]. В представленном исследовании реальной клинической практики, с использованием масштабной региональной базы данных, впервые в РФ выполнен анализ распространенности СН на основе кодов МКБ-10 в диагнозах по данным обращаемости. Изучены показатели нагрузки на систему здравоохранения, ассоциированной с СН, уровень летальности, а также различия между группами в зависимости от установленных кодов диагноза. Показано, что при учете расширенного подхода с использованием кодов МКБ-10, потенциально характеризующих наличие СН, распространенность СН в Санкт-Петербурге составляет 1,4% (или 14,1 на 1 тыс. населения), летальность — 6,8% в год. Установлено, что на пациентов с СН приходится 4,3% от всех обращений за медицинской помощью.

На текущий момент в мире насчитывается >64 млн пациентов с СН, или 0,8% от всего населения [6]. Однако данные из различных стран существенно варьируют по значению показателей и методике сбора информации [6, 7]. В исследовании Global Burden of Disease стандартизированная по возрасту распространенность СН в РФ в 2017г составила 6,94 (6,02-7,95) на 1 тыс. населения по сравнению с 10,58 (9,26-12,04) в центральной Европе [6]. По данным эпидемиологических исследований ЭПОХА, выполненных на амбулаторном и госпитальном этапах в 8 субъектах РФ, распространенность СН в РФ в 2017г составила 3,1-10,4% в зависимости от используемых критериев диагноза [3]. Согласно дополнительному анализу данных предполагаемая распространенность СН в европейской части РФ составила 7% [11]. Следует отметить, что полученные значения существенно выше ориентировочной распространенности СН в США (2,4-2,6%), Канаде (3,6%), Китае (1,3-3,5%), Австралии (1,2-5,3%) и большинстве стран Европы [6][7][12][13].

Выполненное нами исследование распространенности СН в Санкт-Петербурге, основанное на кодировании диагноза врачами в рутинной клинической практике, является простым по методологии и согласуется по методике с подобными эпидемиологическими работами за рубежом, что позволяет сравнить полученные результаты с аналогичными в других субъектах РФ или других странах. В метаанализе 11 исследований при высокой специфичности (96,8%) подход к выявлению СН на основе кодов МКБ обладал низкой чувствительностью — 75,3% (95% доверительный интервал 74,7-75,9) [8]. Это предполагает, что в нашем исследовании как минимум четверть случаев СН могла остаться недоучтенной, и можно ожидать ориентировочную распространенность СН в Санкт-Петербурге на уровне до 18,8 на 1 тыс. населения. Полученный показатель сопоставим со среднеевропейским, установленным по данным инициированного в 2018г проекта HFA Atlas — медиана распространенности СН в 13 европейских странахучастниках в 2019г составила 17,2 (14,3-21,0) случаев на 1 тыс. населения, варьируя от ≤12 в Греции и Испании до >30 в Литве и Германии [12].

Несомненно, представленный подход оценки эпидемиологии СН не может рассматриваться как эталонный, поскольку во многом зависит от практики ведения медицинской документации в электронном виде и от подходов конкретного врача к выбору кодов диагноза. Нами показано, что лишь треть случаев СН верифицируется при использовании кода МКБ10 I50.x. Согласно исследованию специализированной медицинской помощи при СН, выполненному по данным регистра в Финляндии, большинство пациентов были включены в первичную когорту по коду I50.x, в то время как только 7,6% — по кодам для кардиомиопатий или артериальной гипертензии [14]. Возможно, представленные различия связаны с выполненным в нашем случае анализом всей клинической практики, включая врачей первичного звена или врачей других специальностей, либо с национальными особенностями кодирования и гипердиагностикой СН в группах риска. Различия имеются и в зависимости от этапа оказания помощи, код I50.х чаще используется в стационаре. Особые сложности представляет анализ распространенности СН с сохраненной ФВ ЛЖ, когда высока вероятность гипердиагностики. Согласно небольшому российскому исследованию, установленный врачом стационара диагноз СН с сохраненной ФВ ЛЖ не подтверждался при использовании современных критериев диагностики в 63% случаев [15], согласно результатам анализа европейского регистра СН — в 52% случаев [16]. В то же время использовать в эпидемиологических целях предложенные в клинических рекомендациях критерии диагностики СН практически невозможно, поскольку это требует одновременной интерпретации клинических и эхокардиографических признаков, а также оценки уровня натрийуретических пептидов при ФВ ЛЖ 40% и выше [1]. Подобные cведения широко не доступны или рутинно не измеряются. Так, в регистре СН Финляндии значения ФВ ЛЖ были доступны только в половине случаев [17]. Недавно опубликованное исследование 888 амбулаторных карт пациентов с СН в 7 регионах РФ продемонстрировало, что в условиях реальной клинической практики уровень N-терминального предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) определяется только в 1% случаев [18].

Существенным шагом в сторону единообразия подходов к верификации диагноза СН стала публикация универсального определения СН [19]. Однако концептуально в документе под понятием СН объединен весь сердечно сосудистый континуум от факторов риска развития СН и начальных признаков структурно-функционального ремоделирования миокарда (стадии А и В) до клинически явной и терминальной стадий заболевания (стадии С и D) [19]. Такое стадирование предполагает необходимость разработки дифференцированного подхода к глобальной оценке показателей заболеваемости и смертности при СН, с возможностью категоризации всех пациентов с СН по группам в зависимости от фенотипа, стадии заболевания и тактики ведения. Их изучение на уровне субъектов РФ и отдельных районов может позволить оптимально спланировать материально-технические и кадровые ресурсы. В представленном исследовании установлены существенные различия по клинико-демографическим характеристикам, нагрузке на систему здравоохранения и летальности в группах, идентифицированных по разным кодам. Можно предположить, что наличие кода I50.x помогает выявить пациентов с установленной симптомной СН, с характерными для нее частыми госпитализациями и высоким риском неблагоприятных событий. Действительно, летальность в группе стандартного кодирования достигала 15,7% по сравнению с летальностью 6,8% в общей группе и 2,1% в группе расширенного кодирования. Полученные различия в летальности также могут быть связаны с высокой частотой факторов, ассоциированных с неблагоприятным прогнозом — возрастом, коморбидностью, госпитализациями, однако методика сбора информации на текущий момент не позволяла провести многофакторный анализ с учетом всех потенциально влияющих факторов. В то же время недавний метаанализ продемонстрировал выживаемость пациентов с СН в течение года на уровне 86,5%, с существенной ее гетерогенностью между исследованиями и группами пациентов [20]. Аналогичные данные об отличиях в выживаемости при различных фенотипах СН были получены в регистре The European Society of Cardiology Heart Failure Long-Term Registry (ESCHF-LT-R) — среди пациентов с острой СН в течение года летальность составила 23,6%, с хронической СН — 6,4% [21]. Важно подчеркнуть, что в рутинной отечественной практике смертность от всех причин у пациентов после острой декомпенсации СН составляет 14,4%, однако в системе комплексного подхода в условиях специализированной медицинской помощи при грамотном ведении с регулярными визитами пациентов и структурированными телефонными контактами показатель может быть снижен до 4,1% [22]. Меньший уровень летальности в общей группе в нашем исследовании предположительно может быть также связан с включением пациентов группы риска развития, но не симптомной СН, однако это требует дополнительного изучения.

Нами продемонстрирована высокая нагрузка на систему здравоохранения, ассоциированная с СН — 4,2% от всех обращений за медицинской помощью составили обращения пациентов с СН, при этом каждая пятнадцатая госпитализация и каждый десятый вызов скорой медицинской помощи приходится на пациента с СН. Высокая потребность в медицинской помощи с частыми обращениями определяют расходы на СН на уровне 1-2% от расходов со стороны системы здравоохранения [23]. Наибольшие затраты (до 80%) приходятся на госпитализации с СН, с высоким средним койко-днем и частыми повторными госпитализациями [23][24]. На протяжении последних лет число госпитализаций с СН неуклонно растет [25]. Анализ причин госпитализаций в США продемонстрировал, что СН была в тройке главных причин госпитализаций, в 2018г составив 3,2% от всех случаев [26]. В исследовании 1077 пациентов с установленным диагнозом СН показано, что в течение 4,7 лет наблюдения 83,1% пациентов госпитализируются хотя бы раз [27]. Нами установлено, что в течение года хотя бы однократно были госпитализированы 57% пациентов. С позиции организации оказания медицинской помощи это подчеркивает необходимость совершенствования системы медицинской помощи [28][29]. Расширенный подход к кодированию СН (без кодов I50.x) может обозначать подгруппу пациентов с высокой потребностью в профилактических мероприятиях и контроле сердечно-сосудистых факторов риска на амбулаторном этапе — для предотвращения развития клинически явной СН и ее дальнейшего прогрессирования и роста неблагоприятных исходов; стандартный подход (коды I50.x) — подгруппу пациентов с СН очень высокого риска, для которых необходима разработка схемы маршрутизации, обеспечение преемственности и оптимальной терапии СН, ведение в мультидисциплинарной команде и организация работы патронажной службы.

Ограничения исследования. Учитывая, что исследование выполнено на региональном уровне, его результаты могут быть не репрезентативны для всей популяции в РФ ввиду возможной систематической ошибки отбора. Различия между группами могут быть обусловлены не истинными особенностями контингента, а особенностями кодирования случаев обращения за медицинской помощью в стационары или амбулаторное звено. Уточнение чувствительности и специфичности подхода оценки распространенности и исходов при СН по данным кодирования в РФ может быть предметом дальнейших валидационных исследований и аудита качества организации медицинской помощи при СН. Совершенствование системы сбора данных и учет в будущем всех случаев обращений в региональной интегрированной базе данных может повлиять на результаты, однако на текущий момент можно предположить случайную вероятность непопадания информации в базу данных.

Заключение

Распространенность СН в 2019г в Санкт-Петербурге на основании анализа данных о кодировании СН в электронных медицинских записях региональной информационной медицинской системы составила 1,4%. Пациенты с СН характеризовались высокой нагрузкой на систему здравоохранения и уровнем летальности, достигающим 15,7% в год. Различные подходы к кодированию могут определять разные группы пациентов с СН, что требует адаптации моделей оказания медицинской помощи и системы активного наблюдения для улучшения исходов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):4083. doi:10.15829/1560-4071-2020-4083.

2. Фомин И.В. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что сегодня мы знаем и что должны делать. Российский кардиологический журнал. 2016;(8):7-13. doi:10.15829/1560-4071-2016-8-7-13.

3. Поляков Д.С., Фомин И.В., Беленков Ю.Н. и др. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что изменилось за 20 лет наблюдения? Результаты исследования ЭПОХА-СН. Кардиология. 2021;61(4):4-14. doi:10.18087/cardio.2021.4.n1628.

4. The American Heart Association, Get With The Guidelines® — Heart Failure Fact Sheet, https://www.heart.org/en/professional/quality-improvement/get-with-the-guidelines/get-with-the-guidelines-heart-failure/get-with-the-guidelines-hf-clinical-tools-library, дата обращения 28.06.2021.

5. National Heart Failure Audit 2018/19 Summary Report, https://www.nicor.org.uk/national-cardiac-audit-programme/heart-failure-heart-failure-audit/, дата обращения 28.06.2021.

6. Bragazzi NL, Zhong W, Shu J, et al. Burden of heart failure and underlying causes in 195 countries and territories from 1990 to 2017. Eur J Prev Cardiol. 2021:zwaa147. doi:10.1093/eurjpc/zwaa147.

7. Groenewegen A, Rutten FH, Mosterd A, Hoes AW. Epidemiology of heart failure. Eur J Heart Fail. 2020;22(8):1342-56. doi:10.1002/ejhf.1858.

8. McCormick N, Lacaille D, Bhole V, Avina-Zubieta JA. Validity of heart failure diagnoses in administrative databases: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014;9(8):e104519. doi:10.1371/journal.pone.0104519.

9. Окончательные данные Федеральной службы государственной статистики, размещенные на портале Единой межведомственной информационно-статистической системы (ЕМИСС), https://www.fedstat.ru/indicator/31270, дата обращения 30.03.2021.

10. Шляхто Е.В., Звартау Н.Э., Виллевальде С.В. и др. Значимость оценки распространенности и мониторинга исходов у пациентов с сердечной недостаточностью в России. Российский кардиологический журнал. 2020;25(12):4204. doi:10.15829/1560-4071-2020-4204.

11. Belenkov Yu N, Mareev VYu, Ageev FT, et al. The true prevalence of CHF in the European part of the Russian Federation (hospital stage). Zhurnal serdechnaya nedostatochnost. 2011;12(2):63-8. (In Russ.) Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. и др. Истинная распространенность СН в европейской части Российской Федерации (госпитальный этап). Журнал сердечная недостаточность 2011;12(2):63-8.

12. Seferović PM, Vardas P, Jankowska EA, et al.; National Heart Failure Societies of the ESC member countries (see Appendix). The Heart Failure Association Atlas: Heart Failure Epidemiology and Management Statistics 2019. Eur J Heart Fail. 2021. doi:10.1002/ejhf.2143.

13. Savarese G, Lund LH. Global Public Health Burden of Heart Failure. Card Fail Rev. 2017;3(1):7-11. doi:10.15420/cfr.2016:25:2.

14. Huusko J, Purmonen T, Toppila I, et al. Real-world clinical diagnostics of heart failure patients with reduced or preserved ejection fraction. ESC Heart Fail. 2020;7(3):1039-48. doi:10.1002/ehf2.12665.

15. Мареев Ю.В., Гарганеева А.А., Тукиш О.В. и др. Сложности в диагностике сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса в реальной клинической практике: диссонанс между клиникой, эхокардиографическими изменениями, величиной натрийуретических пептидов и шкалой h3FPEF. Кардиология. 2019;59(12S):37-45. doi:10.18087/cardio.n695.

16. Kapłon-Cieślicka A, Laroche C, Crespo-Leiro MG, et al.; Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC) and the ESC Heart Failure Long-Term Registry Investigators. Is heart failure misdiagnosed in hospitalized patients with preserved ejection fraction? From the European Society of Cardiology — Heart Failure Association EURObservational Research Programme Heart Failure Long-Term Registry. ESC Heart Fail. 2020;7(5):2098-112. doi:10.1002/ehf2.12817.

17. Лопатин Ю.М., Недогода С.В., Архипов М.В. и др. Фармакоэпидемиологический анализ рутинной практики ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью в Российской Федерации. Часть I. Российский кардиологический журнал. 2021;26(4):4368. doi:10.15829/1560-4071-2021-4368.

18. Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. J Card Fail. 2021:S1071-9164(21)00050-6. doi:10.1016/j.cardfail.2021.01.022.

19. Jones NR, Roalfe AK, Adoki I, et al. Survival of patients with chronic heart failure in the community: a systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2019;21(11):1306- 25. doi:10.1002/ejhf.1594.

20. Crespo-Leiro MG, Anker SD, Maggioni AP, et al.; Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). European Society of Cardiology Heart Failure Long-Term Registry (ESC-HF-LT): 1-year follow-up outcomes and differences across regions. Eur J Heart Fail. 2016;18(6):613-25. doi:10.1002/ejhf.566.

21. Виноградова Н.Г., Поляков Д.С., Фомин И.В. Анализ смертности у пациентов с ХСН после декомпенсации при длительном наблюдении в условиях специализированной медицинской помощи и в реальной клинической практике. Кардиология. 2020;60(4):91-100. doi:10.18087/cardio.2020.4.n1014.

22. Shafie AA, Tan YP, Ng CH. Systematic review of economic burden of heart failure. Heart Fail Rev. 2018;23(1):131-45. doi:10.1007/s10741-017-9661-0.

23. Clark H, Rana R, Gow J, et al. Hospitalisation costs associated with heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF): a systematic review. Heart Fail Rev. 2021. doi:10.1007/s10741-021-10097-7.

24. Samsky MD, Ambrosy AP, Youngson E, et al. Trends in Readmissions and Length of Stay for Patients Hospitalized With Heart Failure in Canada and the United States. JAMA Cardiol. 2019;4(5):444-53. doi:10.1001/jamacardio.2019.0766.

25. Salah HM, Khan Minhas AM, Khan MS, et al. Causes of Hospitalization in the United States between 2005-2018, European Heart Journal Open. 2021;oeab001. doi:10.1093/ehjopen/oeab001.

26. Dunlay SM, Redfield MM, Weston SA, et al. Hospitalizations after heart failure diagnosis a community perspective. J Am Coll Cardiol. 2009;54(18):1695-702. doi:10.1016/j.jacc.2009.08.019.

27. Шляхто Е.В., Звартау Н. Э., Виллевальде С.В. и др. Реализованные модели и элементы организации медицинской помощи пациентам с сердечной недостаточностью в регионах Российской Федерации: перспективы трансформации в региональные системы управления сердечнососудистыми рисками. Российский кардиологический журнал. 2020;25(4):3792. doi:10.15829/1560-4071-2020-4-3792.

28. Шляхто Е.В., Звартау Н. Э., Виллевальде С.В. и др. Система управления сердечно-сосудистыми рисками: предпосылки к созданию, принципы организации, таргетные группы. Российский кардиологический журнал. 2019;(11):69-82. doi:10.15829/1560-4071-2019-11-69-82.

29. Виллевальде C.В., Соловьева А. Е., Звартау Н. Э. и др. Принципы организации медицинской помощи пациентам с сердечной недостаточностью в системе управления сердечно-сосудистыми рисками: фокус на преемственность и маршрутизацию пациентов. Практические материалы. Российский кардиологический журнал. 2021;26(S3):4558. doi:10.15829/1560-4071-2021-4558.


симптомы, диагностика и обследование, лечение (дробление камней) – Урология

Мочекаменная болезнь — это хроническая, склонная к рецидивированию болезнь обмена веществ, характеризующаяся наличием камня в мочевыводящей системе (почках, мочеточниках, мочевом пузыре), который вызывается различными причинами.

Основной причиной возникновения и развития мочекаменной болезни считается нарушение обмена веществ, которое приводит к образованию нерастворимых солей, формирующих камни. Количество камней и место их расположения может быть самым разным.

К основным предрасполагающим факторам развития мочекаменной болезни относят:

  • пищевые (питьевая вода, продукты, однообразное питание и т.д.)
  • климатические (жаркий климат)
  • медикаментозные ( цитостатики, глюкокортикоиды, антациды, ацетилсалициловая кислота, тетрациклины и т.д.)
  • аномалии развития мочевой системы, стриктуры мочеточника
  • гиперпаратиреоз, А и Д авитаминоз, идиопатический ацидоз
  • хронические воспалительные заболевания мочевой системы (пиелонефрит, цистит )
  • наследственные нефритоподобные или нефрозоподобные синдромы

Виды камней в почках, мочеточниках, мочевом пузыре

Важно не только диагностировать наличие камней в почках, но и максимально точно распознать из вид – от этого зависит правильный выбор метода лечения мочекаменной болезни или дробления камней. От состава и формы твердого образования напрямую зависит эффективность выбранной урологом терапии.

  • Оксалаты и фосфаты. Это наиболее распространенная в урологии категория «камней», основу которых составляют соли кальция. Диагностируются у 70% пациентов с мочекаменной болезнью.
  • Фосфатно-аммониево-магниевые и струвитные камни – возникают из-за инфекционных процессов в мочеиспускательных путях. Другое название – инфекционные камни, диагностируются у 15% пациентов.
  • Ураты –мочекислый камень в почке диагностируется у 10% пациентов, а его образование объясняется избытком мочевой кислоты.
  • Цистиновые камни — образования диагностируются редко, у 2-3% пациентов. Причины возникновения – генетические и врожденные патологии мочеиспускательной системы.

Для диагностики твердых образований необходимо записаться на консультацию уролога в ЦКБ РАН.

Клинические проявления мочекаменной болезни:

В зависимости от месторасположения камня пациент может жаловаться на разные симптомы, но основными для этой болезни считаются:

  • Приступообразные боли. В зависимости от размера и расположения камня боль локализуется по-разному. Камень в почке и в верхней части мочеточника, как правило, характеризуется болью со спины или с боку прямо под ребрами. Боль может быть острой и тупой, интенсивность может изменяться с промежутками продолжающимися от 20 до 60 минут. Нередко этому предшествует физическая нагрузка, прием большого количества жидкости или мочегонных лекарств. По мере продвижения камня по мочеточнику расположение боли меняется, боль переходит от поясницы на живот, с иррадиацией вниз живота, в промежность, внутреннюю часть бедра, в мошонку. К этим жалобам присоединяются частые позывы к мочеиспусканию. Очень важно не перепутать почечную колику с острыми хирургическими заболеваниями, такими как острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, внематочная беременность, прободная язва желудка, двенадцатиперстной кишки, поэтому так необходимо срочно проконсультироваться у врача при вышеописанных симптомах.
  • Нередко больные отмечают примесь крови в моче. При мочекаменной болезни примеси крови предшествует почечная колика. Мутная моча с осадком или зловонным запахом тоже могут свидетельствовать об отхождении камня.
  • Ухудшение общего самочувствия, тошнота, рвота. Особенно это выражено, если на фоне нарушения мочи из почки в ней возникает воспаление – пиелонефрит.
  • Отхождение песка или камня

Диагностику заболевания с назначением необходимых анализов, обследований и лечения выполняют врачи отделения Урология.

Причины образования камней в почках

Обследование при мочекаменной болезни

При вышеописанных жалобах вам необходимо проконсультироваться у уролога, который проведет дополнительное обследование и решит о дальнейшем лечении.

Базовое обследование включает в себя:

  • Жалобы, анамнез, осмотр
  • Общеклинические анализы крови и мочи.
  • УЗИ органов мочевой системы, при котором в большинстве случаев врач диагност увидит расположение, количество и размеры камней. Это безопасный, безболезненный и не инвазивный метод обследования, который можно повторять неоднократно в процессе лечения и для динамического контроля.
  • Обзорная и экскреторная урографии.

Дополнительные обследования:

  • Спиральная компьютерная томография позволяет увидеть камень, подсчитать его плотность, объем, увидеть архитектонику мочевой системы, состояние окружающих тканей. При необходимости возможно выполнить 3-D реконструкцию.
  • Динамическая и статическая нефросцинтиграфии позволяют оценить функции почек, а при наличии степень их нарушения.
  • Посев мочи с чувствительностью к антибиотикам позволяет выявить наличие инфекции в мочевых путях, степень активности воспаления.

 

Лечение мочекаменной болезни

После получения результатов обследования уролог решит, какую тактику лечения необходимо применять в конкретном случае.

В настоящее время врач уролог имеет в своем арсенале множество различных методов лечения:

  • Медикаментозное лечение направленное на самостоятельное отхождение камня
  • Медикаментозное лечение направленное на растворение камня
  • Открытые хирургические вмешательства
  • Дистанционная ударно-волновая литотрипсия
  • Эндоскопическая контактная литотрипсия
  • Чрезкожная нефролитотрипсия
  • Эндоскопические ретроперитонеальные хирургические вмешательства

До недавнего времени открытые операции в лечении мочекаменной болезни имели ведущее значение, однако, в связи с развитием медицинской техники они отходят на второй план, и применяются по строгим показаниям. Все большее значение уделяется малоинвазивным методам, таким как: дистанционная ударно-волновая литотрипсия, эндоскопические методы (контактная литотрипсия), чрезкожная нефролитотрипсия. «Золотым стандартом» лечения мочекаменной болезни является дистанционная ударно-волновая литотрипсия, которая позволяет удалять около 90% камней мочевой системы любой локализации. При проведении дистанционной ударно-волновой литотрипсии ударные волны, проникая через ткани и не травмируя их разрушают камень до мелких фрагментов (песка). В дальнейшем песок постепенно выходит с мочой при мочеиспускании. Все существующие методы лечения являются взаимодополняющими, и каждому больному, с камнем определенной локализации, размера, объема, плотности, определенной анатомией мочевой системы, наличием сопутствующих заболеваний подбирается индивидуальный метод лечения. Вопрос о тактике лечения (оперативное, консервативное, наблюдение) должен решаться врачами-урологами стационаров имеющими соответствующую сертификацию, опыт и квалификацию, оборудование позволяющее применять все виды лечения мочекаменной болезни.

Получить консультацию в отделении урологии

В нашей клинике для дистанционного дробления камней установлен аппарат последнего поколения немецкой компании ДОРНЬЕ МЕДТЕХ. Компания ДОРЬЕ разработавшая и внедрившая в клиническую практику в 1983 году данный вид лечения и в настоящее время является лидером по внедрению передовых медицинских технологий. Аппарат ДОРНЬЕ ГЕМИНИ представляет собой комплекс оборудования для урологической рентгеноперационной, позволяющей производить дистанционное дробление камней любого состава, размера и локализации. При проведении сеанса литотрипсии позиционирование на камень может выполняться как рентгеновским, так и ультразвуковым методом, что значительно уменьшает лучевую нагрузку на всем этапе проведения обследования, лечения и проведения контроля эффективности лечения, а так же исключает вредное воздействие ударной волны на окружающие камень ткани. Слабые болевые ощущения, высокая эффективность от дробления позволяют проводить лечение амбулаторно. Неоспоримым преимуществом данного аппарата является наличие встроенного электрокардиографа, позволяющего синхронизировать частоту работы литотриптора с частотой сердечных сокращений, у больных с выраженными сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В отделении урологии стационара ЦКБ РАН по предварительной записи проводятся консультации пациентов с мочекаменной болезнью в рабочие дни с 9:30 до 19:00.



Медицинские процедуры по профилям заболеваний:

Лечение взрослого населения с болезнями уха, горла, носа
(класс VIII, Х по МКБ-10)

  • Хронический отит;
  • Хронический ринит;
  • Хронический назофарингит;
  • Хронический тонзилит;
  • Хронический ларингит;
  • Хронический ларинготрахеит;
  • Хронический синусит;

Методы лечения:

  • Прием минеральной воды;
  • Ванны ароматические, минеральные, сухо-воздушные, газовые;
  • Воздействие лечебной грязью;
  • Души- циркулярный, подводный душ-массаж;
  • Физиопроцедуры-ДДТ, СМТ, эл.п.УВЧ, электрофорез лекарственных средств, УФО, ДМВ, СМВ, НИЛИ, магнитотерапия, дарсонвализация, гальвановоздействие, индуктотермия.
  • Аэрозольтерапия, аэрофитотерапия, аэроионотерапия;
  • Спелеовоздействие;
  • ЛФК в зале, терренкур;
  • Психотерапия.

 


Лечение взрослого населения с болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ.
(класс IV по МКБ-10) 

  • Диффузный эндемический зоб;
  • Хронический тиреоидит;
  • Эутиреоидный зоб;
  • Сахарный диабет;
  • Ожирение;
  • Нарушение толерантности к глюкозе;
  • Нарушение обмена пуринов……..;
  • Нарушение минерального обмена.

Методы лечения:

  • Прием минеральной воды;
  • Ванны ароматические, минеральные, сухо-воздушные, вихревые, минеральные;газовые
  • Души-циркулярный, Шарко, подводный душ-массаж;
  • Физиопроцедуры-электрофорез лекарственных средств, электросон, СМТ, НИЛИ, магнитотерапия, индуктотермия, СМВ, ультразвук
  • ЛФК в зале, бассейне, терренкур;
  • Психотерапия. 

 


Лечение взрослого населения с болезнями кожи и подкожной клетчатки.
(класс XII по МКБ-10) 

  • Атопический дерматит;
  • Псориаз.

Методы лечения:

  • Прием минеральной воды;
  • Ванны-газовые, минеральные, суховоздушные;
  • Обертывания;
  • Парафиновая маска на кожу;
  • Аэроионотерапия;
  • Спелеовоздействие;
  • Физиопроцедуры-эл.п.УВЧ, электросон, ультразвук, ДМВ, СМВ, индуктотермия, НИЛИ, магнитотерапия;
  • Воздействие климатом, терренкур;
  • Психотерапия. 

 


Лечение взрослого населения с болезнями нервной системы.
(класс VI по МКБ-10) 

  • Последствия перенесенного менингита;
  • Заболевания и последствия травм спинного и головного мозга;
  • Поражение нервов, корешков,сплетений,полиневропатии
  • Хроническая головная боль напряжения. 

Методы лечения:

  • Прием минеральной воды;
  • Воздействие лечебной грязью, парафином;
  • Ванны-минеральные, газовые, вихревые, суховоздушные;
  • Души-циркулярный, подводный душ-масаж;
  • Физиопроцедуры-СМТ, ультразвук, ДМВ, ДДТ, магнитотерапия, НИЛИ, СМВ, индуктотермия, эл.п.УВЧ, КВЧ, электрофорез лекарственных средств, дарсонвализация.
  • ЛФК в зале, бассейне, терренкур;
  • Массаж;
  • Психотерапия. 

 


Лечение взрослого населения с болезнями мочеполовой системы.
(класс XIV по МКБ-10) 

  • Хронический цистит;
  • Хронический простатит;
  • Хронический сальпингоофорит
  • хронический эндометрит;
  • Вторичное бесплодие. 

Методы лечения:

  • Прием минеральной воды;
  • Воздействие лечебной грязью, парафином;
  • Душ циркулярный;
  • Ванны-минеральные, суховоздушные, ароматические, газовые;
  • Физиопроцедуры-СМТ, ультразвук, ДМВ, ДДТ, магнитотерапия, НИЛИ,эл п УВЧ, электорофорез лекарственных средств, электросон;
  • ЛФК в зале, бассейн, терренкур;
  • Массаж, подводный душ-массаж;
  • Психотерапия;
  • Ректальное воздействие НИЛИ при болезнях мужских половых органов;
  • Введение тампонов при болезнях женских половых органов.

 


Лечение взрослого населения с болезнями системы кровообращения
(класс IX по МКБ-10) 

  • Хроническая ревматическая болезнь сердца;
  • Гипертоническая болезнь;
  • Ишемическая болезнь сердца:
  • Последствия цереброваскулярных болезней;
  • Атеросклероз артерий конечностей;
  • Варикозное расширение вен нижних конечностей. 

Методы лечения: 

  • Прием минеральной воды;
  • Ванны-вихревые, газовые, минеральные, ароматические, суховоздушные, жемчужные;
  • Души-циркулярный, подводный душ-массаж;
  • Физиопроцедуры-НИЛИ, дарсонвализация, ДМВ, магнитотерапия, гальвановоздействие, СМТ, электросон, ДДТ, ультразвук, СМВ;
  • Массаж;
  • ЛФК в зале, бассейне, терренкур;
  • Психотерапия. 

 


Лечение взрослого населения с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани.
(класс XIII по МКБ-10) 

  • Артропатии
  • Ревматоидный артрит;
  • Подагра;
  • Полиостеоартроз;
  • Сколиоз;
  • Остеохондроз позвоночника. 

Методы лечения: 

  • Прием минеральной воды;
  • Воздействие лечебной грязью, парафином;
  • Ванны-ароматические, газовые, минеральные, суховоздушные, вихревые;
  • Физиопроцедуры-СМТ, ДДТ, ДМВ,эл п УВЧ, электрофорез лекарственных средств, ультразвук, индуктотермия, НИЛИ, магнитотерапия, СМВ;
  •  Массаж, подводный душ-массаж;
  • ЛФК в зале, бассейне, терренкур; 

 

Лечение взрослого населения с болезнями органов пищеварения.
(класс XI по МКБ-10) 

  • Эзофагит;
  • Язвенная болезнь желудка и 12п.кишки;
  • Хронический гастрит, дуоденит.
  • Синдром раздраженного кишечника;
  • Хронический гепатит;
  • Хронический холецистит;
  • Хронический панкреатит;
  • Постхолецистэктомический синдром; 

Методы лечения:

  • Прием минеральной воды;
  • Воздействие лечебной грязью, парафином;
  • Ванны-газовые, минеральные, суховоздушные;
  • Душ-циркулярный, подводный душ-массаж;
  • Физиопроцедуры-СМТ, ДДТ,эл п УВЧ, электрофорез лекарственных средств, ультразвук, НИЛИ, ДМВ, индуктотермия, КВЧ, магнитотерапия, электросон, СМВ;
  • Массаж;
  • ЛФК в зале, бассейне, терренкур;
  • Психотерапия;
  • Введение лекарственных средств с помощью клизмы. 

 


Лечение взрослого населения с болезнями органов дыхания,
(класс X по МКБ-10) 

  • Хронический бронхит;
  • Пневмония  в фазе реконвалесценции;
  • Хроническая обструктивная болезнь легких;
  • Бронхиальная астма. 

Методы лечения: 

  • Ванны-ароматические, газовые, минеральные, суховоздушные;
  • Душ-циркулярный, подводный душ-массаж;
  • Воздействие лечебной грязью;
  • Физиопроцедуры-СМТ, ДДТ,эл п УВЧ, электрофорез лекарственных средств, электросон, индуктотермия, ДМВ;
  • Аэроионотерапия, аэрозольтерапия, аэрофитотерапия;
  • Спелеовоздействие;
  • Массаж;
  • ЛФК в зале, бассейне, терренкур;
  • Психотерапия. 

 


 Лечение взрослого населения с психическими расстройствами  и расстройствами  поведения.
(класс V по МКБ-10) 

  • Вегетососудистая дистония; 

Методы лечения: 

  • Ванны-газовые, вихревые, жемчужные, минеральные, суховоздушные;
  • Души-циркулярный, подводный душ-массаж;
  • Физиопроцедуры-электрофорез лекарственных средств, электросон, НИЛИ, магнитотерапия, СМТ, ультразвук, дарсонвализация, ДМВ, СМВ, эл пУВЧ;
  • ЛФК в зале, бассейне, терренкур;
  • Массаж;
  • Психотерапия.

Противопоказания и болезни с которыми нельзя проходить санаторно-курортного лечение.

Болезни системы кровообращения

Противопоказания:

  • Ревматический эндомиокардит в активной фазе.
  • Миокардиты типа Абрамова-Фидлера и близкие к нему по тяжести.
  • Ишемическая болезнь сердца:
    • острый инфаркт миокарда;
    • нестабильная стенокардия;
    • приступы стенокардии на обычные физические нагрузки (III функциональный класс) с недостаточностью кровообращения выше — II степени с нарушениями сердечного ритма;
    • стенокардия напряжения и покоя (IV функциональный класс) с явлениями левожелудочковой недостаточности.
  • Недостаточность кровообращения выше II А стадии.
  • Постоянная форма мерцательной аритмии с недостаточностью кровообращения II А стадии и выше, пароксизмальная тахикардия.
  • Угрожающие жизни нарушения сердечного ритма в виде политопной, частой (10—15 в 1 мин и более), групповой и ранней экстрасистолии (3—5-й градации по Лауну), частые пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, полная атриовентрикулярная блокада II—III стадий с обморочными состояниями, слабость синусового узла с редкой бради- и тахиаритмией.
  • Артериальная гипертензия III Б стадии с недавно перенесенным инфарктом миокарда или инсультом, при недостаточности кровообращения выше II А стадии, при наличии угрожающих жизни нарушений сердечного ритма и проводимости, нарушения азотвыделительной функции почек, частых гипертонических кризов.
  • Атеросклеротическая энцефалопатия с нарушенной психической адаптацией к окружающей обстановке.
  • Атеросклероз сосудов нижних конечностей с декомпенсацией периферического кровообращения, наличием язв и гангрены.
  • Облитерирующий тромбангиит (эндартериит) с наклонностью к генерализации, при сопутствующем мигрирующем тромбофлебите, при наличии свежих изъязвлений, гангрены.
  • Тромбоэмболическая болезнь.
  • Тромбофлебит в течение 1—2 лет после ликвидации септического процесса.

Болезни нервной системы

Противопоказания:

  • Болезни нервной системы инфекционной, сосудистой, травматической, демиелинизирующей природы в остром периоде заболевания, а также в любом периоде при наличии выраженных двигательных нарушений (параличи и глубокие парезы, препятствующие самостоятельному передвижению), трофических расстройств и нарушений функций тазовых органов.
  • Амиотрофический боковой склероз (выраженные клинические признаки).
  • Сирингобульбия, сирингомиелия, паркинсонизм и другие дегенеративные заболевания, рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания нервной системы при прогредиентном течении, с двигательными и тазовыми нарушениями и деменцией.
  • Последствия травм и заболеваний головного мозга: полный перерыв спинного мозга, травматическая кахексия, острая или хроническая задержка мочи.
  • Последствия травм и заболеваний головного мозга со значительными нарушениями двигательных функций, судорожным синдромом, деменцией, нарушением самообслуживания, самостоятельного передвижения и речи.
  • Болезни нервной системы, сопровождающиеся психическими расстройствами (психозы выраженные ипохондрические, депрессивные, обссесивно-компульсивные нарушения).
  • Эпилепсия и эписиндром с различными формами припадков.
  • Опухоли нервной системы.

Болезни женских половых органов

Противопоказания:

  • Злокачественные новообразования.
  • Послеабортный период (до первой менструации).
  • Эрозия и эрозивный эктропион шейки матки.
  • Полип шейки и тела матки.
  • Дисфункциональные маточные кровотечения неустановленной этиологии.
  • Кисты и кистомы яичников.

Урологические заболевания

Противопоказания:

  • Хронические заболевания почек (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит с выраженными признаками хронической почечной недостаточности, выраженной артериальной гипертензией (превышающей 180 мм рт. ст.))
  • Хроническая почечная недостаточность при любых заболеваниях мочеполовой системы
  • Мочекаменная болезнь при наличии камней, требующих применение хирургических методов лечения
  • Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 3 стадии
  • Болезни органов мочеполовой системы при остром течении и хронических заболеваниях в фазе активного воспалительного процесса
  • Макроскопическая гематурия любого происхождения
  • Стриктура уретры
  • Мочевые свищи любой этиологии
  • Общие противопоказания, исключающие направление больных на курорты

Болезни опорно-двигательного аппарата

Противопоказания:

  • Остеомиелит в стадии обострения, при наличии множественных, распространенных свищей, с обильным гнойным отделяемым, больших секвестров, амилоидозе внутренних органов.
  • Системные заболевания скелета, ограничивающие самообслуживание и самостоятельное передвижение больного.
  • Ревматоидный артрит с активностью II и III степени.
  • Суставно-висцеральная форма заболевания с активностью II и III степени.
  • Детские церебральные параличи при наличии тяжелой обездвиженности, тяжелых расстройств тонуса, тяжелых гиперкинезов, мозжечковых расстройств, судорожных приступов, глубоких нарушений функций тазовых органов, олигофрении в стадии имбецильности или идиотии.

 

ПЕРЕЧЕНЬ ОБЩИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ, ИСКЛЮЧАЮЩИХ НАПРАВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В САНАТОРИИ

  • Все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения.
  • Острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции
  • Все венерические заболевания в острой или заразной форме
  • Хронические и затяжные психические расстройства (заболевания) с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями
  • Эпилепсия и эписиндром с различными формами припадков (более чем 2 раза в год)
  • Все заболевания с наличием синдрома зависимости от алкоголя, наркотических и психоактивных веществ, а также при наличии абстинентных состояний и сочетаний абстинентных состояний и психотических расстройств
  • Все болезни крови в острой стадии и стадии обострения
  • Кахексии любого происхождения
  • Злокачественные новообразования*
    * Больные после радикального лечения по поводу злокачественных новообразований (хирургического, рентгенологического, химиотерапевтического, комплексного) могут направляться только в местные санатории при удовлетворительном общем состоянии.
  • Все заболевания и состояния, требующие стационарного лечения, в том числе хирургического вмешательства; все заболевания, при которых больные не способны к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, нуждаются в постоянном уходе*
    * Кроме лиц, подлежащих лечению в специализированных санаториях для спинальных больных.
  • Эхинококк любой локализации
  • Часто повторяющиеся или обильные кровотечения
  • Беременность во все сроки на бальнеологические и грязевые курорты, а на климатические курорты — начиная с 26-й недели
  • Все формы туберкулеза в активной стадии — для курортов и санаториев нетуберкулезного профиля

Примечание:

  •  Больные после радикального лечения по поводу злокачественных новообразований и находящиеся в состоянии стойкой ремиссии могут направляться в местные санатории для общеукрепляющего лечения.
  •  Энурез не является противопоказанием к направлению в санаторий.
  •  После дифтерии и скарлатины дети могут направляться в санатории не ранее 4-5 мес. после выписки из стационара при отсутствии осложнений

Атеросклеротическое заболевание периферических артерий нижних конечностей: что должен знать каждый врач первичной медико-санитарной помощи

РЕФЕРАТ : Заболевание периферических артерий является распространенным заболеванием системы кровообращения в США, частота которого увеличивается с возрастом. Хотя это состояние хорошо известно, исследования показывают, что оно недостаточно диагностируется, в том числе в практике первичной медико-санитарной помощи. Поскольку численность пожилых людей продолжает расти, и многие из них обращаются за медицинской помощью в рамках таких практик, для медицинских работников, обслуживающих этих пациентов, крайне важно иметь повышенную осведомленность о состоянии, быть в состоянии выявлять пациентов из группы риска, понимать стратегии для обеспечения точного лечения. диагноз и знать доступные варианты лечения, все из которых рассматриваются в этой статье в формате вопросов и ответов.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заболевание периферических артерий (ЗПА) представляет собой состояние, характеризующееся атеросклеротическим сужением или окклюзией артерий, снижающим приток крови к конечностям, чаще всего к нижним конечностям. В Соединенных Штатах от 8 до 12 миллионов человек страдают ЗПА. 1 Заболевание чаще встречается у лиц в возрасте 50 лет и старше, им страдает примерно 1 из 20 американцев в этой возрастной группе. 1 Таким образом, нередки случаи ЗПА в клиниках первичной медико-санитарной помощи, хотя, вероятно, они остаются недостаточно диагностированными и недостаточно леченными.

В 2001 г. в рамках программы PARTNERS (Осведомленность, риск и лечение ЗПА: новые ресурсы для выживания) были обнаружены некоторые поучительные факты о распространенности ЗПА в клиниках первичной медико-санитарной помощи по всей территории Соединенных Штатов. 2 В этом исследовании 6979 пациентов в возрасте 70 лет и старше и в возрасте от 50 до 69 лет с курением сигарет или диабетом в анамнезе прошли скрининг на ЗПА с использованием показателей лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ).ЛПИ 0,90 или менее считался диагностическим признаком ЗПА. Исследователи исследования обнаружили, что у 29% всех участников исследования была ЗПА, а 44% участников получили диагноз только после включения в исследование, что указывает на высокую распространенность гиподиагностики. Кроме того, хотя 83% пациентов с предшествующим диагнозом ЗПА знали о своем диагнозе, только 49% их лечащих врачей знали об этом, несмотря на документацию в медицинских записях. Совсем недавно, в 2009 г., исследователи PIPS (Исследование периферических артерий у интервенционных пациентов) сообщили, что гиподиагностика ЗПА сохраняется даже у пациентов, получающих специализированную помощь по поводу ишемической болезни сердца (ИБС), с 15-процентной распространенностью ранее нераспознанной ЗПА в этой популяции. . 3 ЗПА чаще игнорировали у женщин, у лиц старше 70 лет и у лиц с другими традиционными сердечно-сосудистыми факторами риска.

Врачи первичной медико-санитарной помощи находятся на переднем крае оказания помощи пациентам, что дает им идеальные возможности для выявления пациентов с высоким риском и диагностики ЗПА. Для достижения этого необходимо всестороннее понимание этого состояния. В этой статье даны ответы на 10 ключевых вопросов, касающихся ЗПА в практике первичной медико-санитарной помощи, обследования лиц из групп риска, методов диагностики, факторов, связанных с заболеваемостью и смертностью, и вариантов лечения.

1. Кто должен пройти обследование на ЗПА?

Классически, в медицинских школах нас учили оценивать ЗПА, когда пациенты жалуются на боль в мышцах ног при ходьбе, состояние, известное как перемежающаяся хромота ; однако наличие этого состояния и отсутствие пульсации педалей не являются достаточными данными для выявления более широкого спектра ЗПА. В исследовании PARTNER ЗПА была бы пропущена у 85% пациентов, если бы врачи полагались исключительно на наличие перемежающейся хромоты, так как только 11% пациентов с ЗПА имели это состояние. 2 Кроме того, пациенты с перемежающейся хромотой редко сообщают об этом симптоме, поскольку склонны приписывать его нормальному процессу старения. 4 Также было показано, что тщательного клинического осмотра с оценкой шумов (подвздошных, бедренных и подколенных) и пульсового исследования (тыльной поверхности стопы и задней большеберцовой артерии) недостаточно для включения или исключения диагноза ЗПА. 5 На основании таких отчетов несколько сосудистых обществ, включая Американский колледж кардиологов (ACC), Американскую кардиологическую ассоциацию (AHA), Общество сосудистой медицины и Общество сосудистой хирургии, рекомендуют следующие группы пациентов пройти тест на ЛПИ для диагностики ЗПА: пациенты с симптомами физической нагрузки на ноги, пациенты с незаживающими ранами, лица в возрасте 65 лет и старше, а также лица в возрасте 50 лет и старше с курением или диабетом в анамнезе. 6

2. Как PAD может присутствовать в вашем офисе?

ЗПА может проявляться по-разному: от случайной находки значительного ЗПА нижних конечностей без каких-либо сопутствующих симптомов до хорошо известного симптома перемежающейся хромоты и более серьезных проявлений потери тканей или выраженной боли в ногах в покое. Многие пациенты со значительным ЗПА не распознают свои симптомы, поскольку они связывают их с нормальным старением, 4 , и подсознательно адаптировались к хроническому дискомфорту в ногах, уменьшая дистанцию ​​ходьбы, скорость или и то, и другое. 7 Классическое проявление перемежающейся хромоты, на которое приходится от 10 до 30% случаев ЗПА, наблюдаемых в клиниках первичной медико-санитарной помощи, 2,7,8 обычно проявляется усталостью, ноющей или жгучей болью в икрах, бедрах , или ягодицы, которые усиливаются при ходьбе или физических упражнениях и уменьшаются в покое.

Другим не столь редким проявлением ЗПА является критическая ишемия конечностей, которая проявляется болью в покое и/или наличием незаживающих ран ( Рисунок ).Боль в покое указывает на значительное нарушение кровообращения в нижних конечностях, даже когда пациент отдыхает. Эта мучительная боль неизменно поражает дистальный отдел стопы, вынуждая пациентов проводить ночи в сидячем положении или свешивать больную ногу с края кровати в зависимом положении, чтобы сила тяжести максимизировала артериальный кровоток. Во многих случаях незаживающая или медленно заживающая язва, которая присутствует более 4 недель на стопах или пальцах ног пациента, может быть первым признаком значительного основного ЗПА.Провоцирующим событием такой язвы обычно является незначительная травма, которая осталась незамеченной. В редких случаях ЗПА может оставаться нераспознанной до тех пор, пока острый тромбоз значительно суженной крупной артерии нижних конечностей не проявится классическими симптомами острой ишемии. Такая острая ишемия конечностей проявляется в виде пяти « P с», которые состоят из p ain, p allor, p отсутствия пульса, p астезии и p анализа.

 

Рис. Незаживающая рана большого пальца правой ноги с зависимым рубцом (багровое/красноватое изменение цвета пальцев в зависимом положении), которое наблюдается при критической ишемии конечности.  

3. Какие анализы следует назначить при подозрении на ЗПА и когда их следует проводить?

Как отмечалось ранее, только небольшая часть всех пациентов с ЗПА имеют классические симптомы перемежающейся хромоты , боли в покое или потери тканей; таким образом, ЗПА может оставаться нераспознанной у многих пациентов, что увеличивает риск заболеваемости и смертности.Чтобы снизить эти риски, скрининг ЗПА необходим для выявления этих пациентов с высоким риском. Было показано, что использование ЛПИ является гораздо более эффективным инструментом скрининга по сравнению с зависимостью от наличия перемежающейся хромоты для диагностики ЗПА. ЛПИ менее 0,9 широко используется в качестве индикатора ЗПА, в то время как ЛПИ более 1,3 также считается ненормальным и свидетельствует о несжимаемых пораженных артериях, которые обычно кальцинированы. Все пациенты с перемежающейся хромотой, болью в ногах в покое или незаживающими ранами нижних конечностей в течение более 4 недель должны быть обследованы на предмет ЗПА, начиная с исследования пульса и ЛПИ с регистрацией пульсового объема или без нее (PVRs) и/или пальце-плечевого индекса (TBI). ) меры.Пациенты с факторами риска атеросклеротического заболевания и с атипичными симптомами нижних конечностей могут иметь фоновую ЗПА, и им также будет полезен скрининг с использованием ЛПИ.

4. Почему важно диагностировать ЗПА?

Наличие ЗПА значительно увеличивает риск заболеваемости и смертности, включая смертность от всех причин и от сердечно-сосудистых заболеваний. 9 В исследовании Criqui et al. у пациентов с ЗПА 10-летний риск смерти от всех причин был в 3 раза выше (относительный риск [RR], 3.1; 95% доверительный интервал [ДИ], 1,9–4,9) и в 6 раз больший риск сердечно-сосудистой смерти по сравнению с пациентами без ЗПА (ОР 6,6; 95% ДИ 2,9–14,9). 10 В регистре REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continuing Health) к 1 году у 21% пациентов с ЗПА развился инфаркт миокарда (ИМ) или инсульт, они были госпитализированы или имели смерть, связанную с сердечно-сосудистыми заболеваниями, по сравнению с 15% больных ИБС. 11 В другом исследовании из всех пациентов, перенесших сосудистую хирургию в Кливлендской клинике в период с 1978 по 1981 г., у которых с помощью коронарных ангиограмм оценивались сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), только у 10 % были нормальные коронарные артерии, а у 28 % — тяжелые 3- ИБС сосудов, требующая хирургического вмешательства. 12  

Даже наличие изолированной ЗПА без известных сердечно-сосудистых заболеваний связано с повышенным риском ИМ, ишемического инсульта и смерти. 9,13,14 Высокая распространенность ЗПА среди пациентов первичного звена, как показано в исследовании PARTNERS, 2 в сочетании с неосведомленностью врача об этом болезненном процессе приводит к гиподиагностике. Более того, эти пациенты, как правило, получают менее интенсивное гиполипидемическое лечение и меньше антигипертензивных и антитромбоцитарных препаратов по сравнению с пациентами с известными сердечно-сосудистыми заболеваниями; таким образом, эти пациенты могут получить огромную пользу от агрессивной модификации факторов риска на уровне первичной медико-санитарной помощи.

5. Что врачи должны делать для своих пациентов с ЗПА?

После постановки диагноза ЗПА крайне важно, чтобы пациенты знали о своем диагнозе и прогнозе, который он предвещает. Достаточное время, потраченное на объяснение системного характера патологического процесса и его последствий для сердечно-сосудистой системы, повысит вероятность того, что пациенты будут сотрудничать и участвовать в планировании своего лечения. Систематическая стратегия лечения, которая включает в себя изменение образа жизни, отказ от курения и физические упражнения, с агрессивным терапевтическим контролем гиперлипидемии, гипертонии и диабета, является наиболее разумной.Это требует тщательного начального физикального обследования, которое включает двустороннее измерение артериального давления на плече, аускультацию сердца и проверку периферического пульса на двусторонней сонной, плечевой, лучевой, локтевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой и тыльной артериях стопы. Необходимо уделять внимание оценке обеих нижних конечностей на наличие едва различимых признаков ишемии, таких как рубор, выпадение волос, гипертрофия ногтей на ногах и признаки потери тканей (язва или гангрена) во время каждого визита в клинику.Отсутствие пальпируемого пульса на нижних конечностях должно привести к обследованию с помощью портативного доплеровского аппарата с непрерывной волной. Следует рассмотреть возможность назначения соответствующих анализов крови для проверки биохимических показателей сыворотки, включая липидную панель пациента и уровни гемоглобина A 1c (HbA 1c ).

Несколько обществ разработали и опубликовали рекомендации по лечению и терапевтические принципы для пациентов с ЗПА. 6,15 Почти все эти рекомендации можно условно разделить на 2 категории.Первый включает лечение всех выявленных и модифицируемых факторов риска атеросклероза для предотвращения или сведения к минимуму сердечно-сосудистых заболеваний и смертности (см. вопрос 6). Второй включает лечение пациентов с ЗПА в зависимости от тяжести заболевания и симптомов с использованием комбинации контролируемой программы упражнений, различных фармакологических вмешательств и процедур реваскуляризации, в зависимости от ситуации (см. вопрос 9).

6. Каковы факторы риска атеросклероза и как их можно модифицировать?

Существует множество факторов риска атеросклероза, включая курение, дислипидемию, гипертензию и сахарный диабет.Далее следует краткий обзор того, как можно изменить эти факторы риска.

Отказ от курения. Отказ от курения связан со снижением риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 36% у пациентов с известной атеросклеротической ИБС. 16 При попытке бросить курить при поддержке врача вероятность успеха лечения и регулярного наблюдения примерно в 50 раз выше, чем без вмешательства врача. 17 Настойчивое обращение врача с групповыми занятиями, направленными на изменение поведения, а также монотерапия или комбинированная медикаментозная терапия с заменой никотина, бупропионом или варениклином обычно очень эффективны. 18-22  

Дислипидемия. Было показано, что у пациентов с ЗПА применение статинов приводит к снижению риска сердечно-сосудистых событий на 25% в течение 5 лет, независимо от исходного уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). 23 Агрессивное лечение гиперлипидемии также связано с уменьшением впервые возникшей или ухудшающейся хромоты и увеличивает дистанцию ​​безболезненной ходьбы у пациентов с ЗПА и перемежающейся хромотой. 24,25 Руководства ACC/AHA рекомендуют статины высокой интенсивности для всех пациентов с ЗПА в возрасте до 75 лет и статины по крайней мере средней интенсивности для пациентов с ЗПА в возрасте 75 лет и старше. 26 Рекомендуется независимо от исходного уровня холестерина ЛПНП у пациентов. Помимо снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, статины также снижают частоту ампутаций у пациентов с ЗПА. 26

Гипертония. Контроль артериального давления у пациентов с ЗПА с помощью любых фармакологических средств полезен, так как замедляет прогрессирование атеросклеротического заболевания и снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний.Согласно исследованию HOPE (Heart Outcome Prevention Evaluation), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) особенно эффективны. 27 В исследовании ингибиторы АПФ приводили к снижению риска инфаркта миокарда, инсульта или сосудистой смерти на 22% по сравнению с плацебо.

Сахарный диабет. Неконтролируемый диабет связан с быстрым прогрессированием ЗПА и повышенным риском ампутации и смертности. 28,29 При каждом повышении уровня HbA 1c на 1% риск ЗПА увеличивается на ошеломляющие 28%. 30 Неудивительно, что лучший контроль диабета приводит к замедлению прогрессирования заболевания и меньшему количеству осложнений у пациентов с ЗПА. В UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) снижение уровня глюкозы в крови до целевого медианы HbA 1c 7,0% при использовании интенсивной терапии по сравнению со медианой HbA 1c 7,9% при использовании традиционной терапии снижало общую частоту микрососудистых осложнений на 25%. 31 Рекомендации Американской диабетической ассоциации, которые также поддерживаются другими руководствами по лечению ЗПА, заключаются в поддержании уровня HbA 1c ниже 7.0% для уменьшения микроваскулярных событий и осложнений у пациентов с ЗПА. 32

7. Как вы контролируете PAD?

Тщательный анамнез и физикальное обследование с вопросами, направленными на симптомы перемежающейся хромоты, любое изменение дистанции ходьбы до появления боли, изменение цвета кожи, проблемы с заживлением или ухудшение любых предшествующих язв нижних конечностей могут указывать на улучшение, стабильность или ухудшение ранее существовавшей ПАД.Наиболее экономичным и неинвазивным методом мониторинга ЗПА является измерение ЛПИ. Изменение ЛПИ более чем на 0,15 считается значительным и требует дальнейшего изучения, если оно сопровождается ухудшением симптомов. У пациентов с сильно кальцинированными сосудами той же цели может служить ЧМТ.

8. Когда следует направить пациента с ЗПА к специалисту по сосудистым заболеваниям?

Пациенты, которым может быть полезна консультация специалиста по сосудистым заболеваниям, включают пациентов с тяжелой ЗПА, проявляющейся болью в покое или потерей тканей в виде незаживающей язвы; с ухудшением и тяжелым образом жизни —
ограничивающая хромота; и те, у кого заболевание прогрессирует даже во время фармакологического лечения, чтобы изменить свои факторы риска.Специалист по сосудистым заболеваниям сможет определить, может ли таким пациентам помочь какая-либо форма реваскуляризации ЗПА. Бессимптомный пациент, перенесший процедуру реваскуляризации и у которого при последующем посещении отмечено снижение ЛПИ, также может получить пользу от направления к специалисту по сосудистым заболеваниям для дальнейшего обследования и лечения, если это необходимо.

9. Какие варианты лечения доступны для ЗПА?

В дополнение к вышеупомянутым методам модификации факторов риска (см. вопрос 6) пациенту с ЗПА следует применять различные комбинации программы упражнений под наблюдением, фармакологического лечения и реваскуляризации с помощью эндоваскулярного или открытого хирургического вмешательства, если это необходимо.Далее следует обзор этих вариантов лечения.

Программа тренировок под наблюдением

Лечебная физкультура под наблюдением более эффективна, чем программа упражнений без присмотра. 33 В большом мета-анализе программа упражнений по ходьбе под наблюдением, состоящая из занятий продолжительностью не менее 30 минут каждое, проводимых 3 раза в неделю в течение не менее 6 месяцев, улучшила расстояние ходьбы участников до начала боли при перемежающейся хромоте на 179%, и расстояние до ощущения максимальной боли при перемежающейся хромоте увеличилось на 122%. 34 Аналогичные программы упражнений при ходьбе должны быть частью лечения каждого пациента, при условии, что он или она может ходить. Лечебная физкультура под наблюдением была связана с улучшением качества жизни даже у
бессимптомных пациентов.

Фармакологическое лечение

Могут быть рассмотрены многочисленные фармакологические методы лечения, включая антитромбоцитарную терапию, цилостазол, пентоксифиллин и ингибиторы АПФ.

Антиагрегантная терапия. Основные преимущества антитромбоцитарной терапии у пациентов с ЗПА в основном связаны с ее вторичной профилактикой ИМ и инсультов, что подтверждается снижением риска нефатального ИМ, нефатального инсульта и сосудистой смерти на 23%, наблюдаемым в обзоре Antithrombotic Trialists’ Collaboration 287 исследований с участием 135 000 пациентов. 35 В исследовании CAPRIE (Клопидогрел в сравнении с аспирином у пациентов с риском ишемических событий) было обнаружено, что клопидогрел имеет небольшое преимущество перед аспирином в снижении частоты инсульта, ИМ или сосудистой смерти у пациентов с симптомами ЗПА или другими атеросклеротическими заболеваниями. сосудистое заболевание после недавнего инфаркта миокарда или инсульта. 36 Все действующие руководства по ЗПА настоятельно рекомендуют назначать антитромбоцитарную терапию пациентам с ЗПА. Рекомендации ACC/AHA настоятельно рекомендуют антитромбоцитарную терапию для снижения риска инфаркта миокарда, инсульта и сосудистой смерти у лиц с симптоматической ЗПА нижних конечностей, в том числе с перемежающейся хромотой или критической ишемией конечностей, предшествующей реваскуляризации нижних конечностей (эндоваскулярной или хирургической) или предшествующая ампутация по поводу ишемии нижних конечностей (класс IA). 6  

Цилостазол. Цилостазол — одобренный FDA-
препарат для лечения перемежающейся хромоты. Этот ингибитор фосфодиэстеразы, который также действует как сосудорасширяющее средство, ингибирует агрегацию тромбоцитов, образование тромбина и пролиферацию гладкой мускулатуры. Было показано, что доза 100 мг два раза в день увеличивает максимальное расстояние ходьбы на 50,7% по сравнению с 24,3% при приеме плацебо. 37 Этот препарат рекомендуется в качестве терапии первой линии для фармакологического лечения перемежающейся хромоты; однако следует соблюдать осторожность, чтобы не использовать этот препарат у пациентов с сердечной недостаточностью, так как он связан с повышенной смертностью в этой подгруппе пациентов. 4,6 

Пентоксифиллин. Пентоксифиллин — производное метилксантина, снижающее вязкость крови за счет улучшения деформируемости эритроцитов. Он также обладает противовоспалительным и антипролиферативным действием. Хотя рекомендации ACC/AHA 6 рекомендуют его в качестве терапии второй линии при перемежающейся хромоте, его клиническая эффективность остается непостоянной (как и у плацебо) в различных исследованиях. 38  

Ингибиторы АПФ. В рандомизированном контролируемом исследовании 2013 г. ингибитор АПФ рамиприл показал улучшение пикового времени ходьбы у пациентов с перемежающейся хромотой по сравнению с плацебо. 39 Это открытие указывает на то, что его преимущества для пациентов с ЗПА не ограничиваются контролем гипертонии.

Реваскуляризация

Как отмечалось ранее, реваскуляризация должна быть зарезервирована для лиц с острой ишемией конечностей, критической ишемией конечностей (боль в покое и/или потеря тканей), а также для лиц с тяжелой хромотой, ограничивающей образ жизни, несмотря на лучшее медикаментозное лечение.Как только пациент с медицинской точки зрения оптимизирован для вмешательства, необходимого по одному из вышеупомянутых критериев, необходимо индивидуализировать наилучший способ реваскуляризации. При этом часто руководствуются локализацией и протяженностью поражения сосудистой системы, а также физиологическим и функциональным состоянием больного.

Эндоваскулярные варианты. Как правило, эндоваскулярная терапия считается предпочтительным методом, если анатомия пациента благоприятна (т. е. имеется очаговое заболевание короткого сегмента, которое не затрагивает области повторяющихся движений, такие как пах и колени).В таких случаях результаты эквивалентны результатам, достигаемым при открытых хирургических вмешательствах. 4 Однако эндоваскулярная терапия менее инвазивна, имеет меньше осложнений и часто требует более короткого пребывания в стационаре, чем открытые хирургические вмешательства. С появлением покрытых стентов и стентов с лекарственным покрытием долговечность эндоваскулярной терапии значительно улучшилась.

O ручка хирургическая эндартерэктомия или шунтирование. Поражения длинных сегментов и поражения сегментов артерий в паху (т. е. общая бедренная артерия) и позади колена (т. е. подколенная артерия) лучше всего лечить с помощью открытой хирургической реконструкции с использованием шунтирования или эндартерэктомии и заплаты.Открытые операции являются более инвазивными и имеют более высокий уровень осложнений, но они могут быть более долговечными, чем эндоваскулярные варианты в определенных ситуациях, например, при окклюзии длинного сегмента артерии или поражении сегмента общей бедренной артерии.

10. Что ждет на горизонте лечение пациентов с ЗПА?

Существует 2 области лечения ЗПА, в которых развиваются разработки, с которыми должны быть знакомы врачи первичного звена: ангиогенез и компрессионная терапия.

Ангиогенез. Ангиогенез определяется как физиологический процесс, посредством которого новые кровеносные сосуды формируются из ранее существовавшей сосудистой сети. За последние 3 десятилетия в этой области наблюдается значительный рост из-за ее потенциала для борьбы с различными заболеваниями, включая ЗПА. 40 В настоящее время исследуются два способа стимуляции ангиогенеза у пациентов с критической ишемией конечностей при отсутствии доступных вариантов реваскуляризации. В исследовании RESTORE-CLI, рандомизированном двойном слепом многоцентровом исследовании II фазы, сравнивалась эффективность введения аспирированных мононуклеарных клеток костного мозга в 20 различных участков ишемизированных нижних конечностей с имитацией аспирации и отсутствием инъекций. 41 Инъекция мононуклеарных клеток для стимуляции ангиогенеза была связана с увеличением времени до неудачного лечения и выживаемостью без ампутации. Также наблюдалось снижение частоты больших ампутаций в группе, получавшей лечение, на 19% по сравнению с 43% в контрольной группе. 41 Терапевтический ангиогенез также может быть достигнут путем введения ангиогенных факторов роста в виде рекомбинантного белка или обнаженной плазмидной ДНК для повышения концентрации сосудистого эндотелиального фактора роста в ишемизированной конечности, тем самым улучшая функцию эндотелия, резерв кровотока и развитие коллатеральных сосудов. 42,43

Компрессионная терапия. Лечение стабильной хромоты путем периодической механической компрессии икроножной мышцы с использованием нового портативного механического компрессионного устройства было изучено в ходе рандомизированного исследования. 44 В ходе исследования пациенты получали прерывистую механическую компрессию в дополнение к медикаментозной терапии или только медикаментозную терапию. Через 1 месяц у тех, кто получал сопутствующую компрессионную терапию, наблюдалось значительное улучшение начальной дистанции перемежающейся хромоты, абсолютной дистанции перемежающейся хромоты и ЛПИ после нагрузки. 44 Основываясь на своих выводах, исследователи пришли к выводу, что прерывистая механическая компрессия может быть полезным методом для пациентов с постоянной хромотой, несмотря на стандартное лечение.

Заключение

ЗПА может быть трудно диагностировать, особенно у бессимптомных пациентов. Врачи первичной медико-санитарной помощи могут не подумать о проверке на ЗПА, если у пациента нет характерного симптома перемежающейся хромоты, потери тканей или сильной боли в ногах в покое; тем не менее, любые пациенты из группы риска или пациенты с подозрением на ЗПА должны быть тщательно обследованы на наличие этого состояния.Своевременный скрининг обеспечивает раннюю диагностику и лечение, снижает риск заболеваемости и смертности и улучшает качество жизни пациентов.

Каталожные номера:

1. Министерство здравоохранения и социальных служб США. Факты о заболевании периферических артерий (ЗПА). www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/pad/docs/pad_extfctsht_general_508.pdf. По состоянию на 19 июня 2014 г.

2. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al. Выявление, осведомленность и лечение заболеваний периферических артерий в первичной медико-санитарной помощи. ЯМА. 2001;286(11):1317-1324.

3. Moussa ID, Jaff MR, Mehran R, et al. Распространенность и прогнозирование ранее нераспознанного заболевания периферических артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца: исследование заболеваний периферических артерий у интервенционных пациентов. Катетер Cardiovasc Interv. 2009;73(6):719-724.

4. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al.
Межобщественный консенсус по лечению заболеваний периферических артерий (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg .2007; 33 (Приложение 1): S1-S75.

5. Хан Н.А., Рахим С.А., Ананд С.С., Симел Д.Л.,
Панджу А. Предсказывает ли клиническое обследование заболевание периферических артерий нижних конечностей? ЯМА. 2006;295(5):536-546.

6. Рук Т.В., Хирш А.Т., Мисра С. и др.; Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств; Общество интервенционной радиологии; Общество сосудистой медицины; Общество сосудистой хирургии. 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for Management of Пациенты с заболеванием периферических артерий (обновление руководства 2005 г.): отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. J Am Coll Кардиол. 2011;58(19):2020-2045.

7. Макдермотт М.М., Гренландия П., Лю К. и соавт.
Симптомы нижних конечностей при заболевании периферических артерий:
ассоциированные клинические характеристики и функциональные нарушения. ЯМА. 2001;286(13):1599-1606.

8. Макдермотт ММ. Масштабы проблемы заболевания периферических артерий: эпидемиология и клиническое значение. Клив Клин Дж Мед . 2006; 73 (Приложение 4): S2-S7.

9. Голомб Б.А., Данг Т.Т., Крики М.Х.Болезнь периферических артерий
: заболеваемость и смертность
последствий. Тираж . 2006;114(7):688-699.

10. Criqui MH, Langer RD, Fronek A, et al. Смертность в течение 10 лет у пациентов с заболеванием периферических артерий. N Engl J Med. 1992;326(6):381-386.

11. Стег П.Г., Бхатт Д.Л., Уилсон П.В. и др.; Исследователи реестра REACH. Годовая частота сердечно-сосудистых событий у амбулаторных пациентов с атеротромбозом. ЯМА. 2007;297(11):1197-1206.

12. Hertzer NR, Beven EG, Young JR, et al. Ишемическая болезнь сердца у пациентов с периферическими сосудистыми заболеваниями. Классификация 1000 коронарных ангиограмм и результатов хирургического лечения. Энн Сург. 1984;199(2):223-233.

13. McDermott MM, Feinglass J, Slavensky R, Pearce WH. Лодыжечно-плечевой индекс как предиктор выживаемости больных с заболеваниями периферических сосудов. J Gen Intern Med. 1994;
9(8):445-449.

14. Маккенна М., Вольфсон С., Куллер Л.Соотношение артериального давления на лодыжке и руке как независимый предиктор смертности. Атеросклероз . 1991;87(2-3):119-128.

15. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al;
Рабочая группа TASC II. Межобщественный консенсус в отношении лечения заболеваний периферических артерий. Международный Ангиол. 2007;26(2):81-157.

16. Critchley J, Capewell S. Отказ от курения для вторичной профилактики ишемической болезни сердца. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD003041.

17. Лоу М., Тан Дж.Л. Анализ эффективности вмешательств, направленных на то, чтобы помочь людям бросить курить. Arch Intern Med. 1995;155(18):1933-1941.

18. Антонисен Н.Р., Скинс М.А., Уайз Р.А., Манфреда Дж., Каннер Р.Е., Коннетт Дж.Е.; Исследовательская группа по изучению здоровья легких. Влияние вмешательства по прекращению курения на 14,5-летнюю смертность: рандомизированное клиническое исследование. Энн Интерн Мед . 2005;142(4):233-239.

19. Tonstad S, Farsang C, Klaene G, et al.Бупропион SR для прекращения курения у курильщиков с сердечно-сосудистыми заболеваниями: многоцентровое рандомизированное исследование. Eur Heart J. 2003;24(10):946-955.

20. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, et al.
Контролируемое испытание бупропиона с замедленным высвобождением, никотинового пластыря или того и другого для прекращения курения. N Engl J Med. 1999;340(9):685-691.

21. Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, et al; Группа по изучению варениклина фазы 3. Эффективность варениклина, частичного агониста никотиновых ацетилхолиновых рецепторов альфа4бета2, по сравнению с плацебо или бупропионом с замедленным высвобождением для прекращения курения: рандомизированное контролируемое исследование. ЯМА. 2006;296(1):56-63.

22. Риготти Н.А., Пайп А.Л., Беновиц Н.Л., Артеага С., Гарза Д., Тонстад С. Эффективность и безопасность варениклина для прекращения курения у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: рандомизированное исследование. Тираж. 2010;121(2):221-229.

23. Совместная группа по изучению защиты сердца. Исследование защиты сердца MRC/BHF по снижению уровня холестерина с помощью симвастатина у 20 536 лиц с высоким риском: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2002;360(9326):7-22.

24. Pedersen TR, Kjekshus J, Pyörälä K, et al. Влияние симвастатина на признаки и симптомы ишемии в скандинавском исследовании выживаемости с симвастатином (4S). Am J Кардиол. 1998;81(3):333-335.

25. Mohler ER 3rd, Hiatt WR, Creager MA. Снижение уровня холестерина с помощью аторвастатина улучшает дистанцию ​​ходьбы у пациентов с заболеванием периферических артерий. Тираж. 2003;108(12):1481-1486.

26. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al.Руководство ACC/AHA 2013 года по лечению холестерина в крови для снижения атеросклеротического сердечно-сосудистого риска
у взрослых: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Тираж . По состоянию на 19 июня 2014 г.

27. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента рамиприла на сердечно-сосудистые события у пациентов с высоким риском. Исследователи оценочного исследования по предотвращению сердечных исходов. N Engl J Med. 2000;342(3):145-153.

28. Бекман Дж.А., Креагер М.А., Либби П. Диабет и атеросклероз: эпидемиология, патофизиология и лечение. ЯМА. 2002;287(19):2570-2581.

29. Джуд Э.Б., Ойибо С.О., Чалмерс Н., Боултон А.Дж. Заболевание периферических артерий у пациентов с диабетом и без него: сравнение тяжести и исхода. Лечение диабета . 2001;24(8):1433-1437.

30. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, et al.Метаанализ: гликозилированный гемоглобин и сердечно-сосудистые заболевания при сахарном диабете. Ann Intern Med. 2004;141(6):421-431.

31. Turner RC, Holman RR, Cull CA, et al; Британская группа проспективных исследований диабета (UKPDS). Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови препаратами сульфонилмочевины или инсулином по сравнению с традиционным лечением и риском осложнений у пациентов с диабетом 2 типа (UKPDS 33). Ланцет. 1998;352(9131):837-853.

32. Американская диабетическая ассоциация.Заболевание периферических артерий (PAD). www.diabetes.org/living-with-diabetes/complications/heart-disease/
периферическая-артериальная-disease.html. Отредактировано 30 апреля 2014 г. По состоянию на 19 июня 2014 г.

33. Бендермахер Б.Л., Виллигендал Э.М., Тейджинк Дж.А., Принс М.Х. Контролируемая лечебная физкультура по сравнению с неконтролируемой лечебной физкультурой при перемежающейся хромоте
. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD005263.

34. Гарднер А.В., Поэльман Э.Т. Упражнения
реабилитационные программы для лечения
боли при перемежающейся хромоте.Метаанализ.
ЯМА. 1995;274(12):975-980.

35. Сотрудничество специалистов по антитромботическим препаратам. Совместный метаанализ рандомизированных исследований антитромбоцитарной терапии для предотвращения смерти, инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с высоким риском. БМЖ . 2002;324(7329):71-86.

36. Руководящий комитет CAPRIE. Рандомизированное слепое исследование клопидогреля по сравнению с аспирином у пациентов с риском ишемических событий (CAPRIE). Руководящий комитет CAPRIE. Ланцет. 1996 г.;
348(9038):1329-1339.

37. Pande RL, Hiatt WR, Zhang P, Hittel N, Creager MA. Объединенный анализ продолжительности и предикторов ответа на лечение цилостазолом у пациентов с перемежающейся хромотой. Васк Мед. 2010;15(3):181-188.

38. Dawson DL, Cutler BS, Hiatt WR, et al. Сравнение цилостазола и пентоксифиллина для лечения перемежающейся хромоты. Am J Med. 2000;109(7):523-530.

39.Ахимастос А.А., Уокер П.Дж., Аскью С. и др.
Влияние рамиприла на время ходьбы и
качество жизни у пациентов с заболеванием периферических артерий и перемежающейся хромотой:
рандомизированное контролируемое исследование. ЯМА . 2013;
309(5):453-460.

40. Adair TH, Montani JP. Ангиогенез. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK53242.
По состоянию на 19 июня 2014 г.

41. Powell RJ, Marston WA, Berceli SA, et al. Клеточная терапия Ixmyelocel-T для лечения критической ишемии конечностей: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование RESTORE-CLI.
Мол Тер . 2012;20(6):1280-1286.

42. Isner JM, Pieczek A, Schainfeld R, et al. Клинические признаки ангиогенеза после артериального переноса гена phVEGF165 у пациента с ишемической конечностью. Ланцет . 1996;348(9024):370-374.

43. Баумгартнер И., Печек А., Манор О. и др. Конститутивная экспрессия phVEGF165 после внутримышечного переноса генов способствует развитию коллатеральных сосудов у пациентов с критической ишемией конечностей. Тираж. 1998;97(12):1114-1123.

44. де Аро Дж., Асин Ф., Флорес А., Бледа С., Фернандес Дж.Л. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование с прерывистой механической компрессией голени у пациентов с хромотой.
J Vasc Surg . 2010;51(4):857-862.

Адитья Шарма, доктор медицинских наук, , доцент медицины и
врач сосудистой медицины, отделение сердечно-сосудистой медицины, Университет Вирджинии, Шарлоттсвилль, Вирджиния.

Амит Джейн, доктор медицинских наук, , научный сотрудник отделения хирургии сосудов Университета Вирджинии, Шарлоттсвилль, Вирджиния.

Канвар Сингх, доктор медицинских наук , , адъюнкт-профессор медицины, периферический сосудистый и интервенционный кардиолог отделения сердечно-сосудистой медицины Университета Вирджинии, Шарлоттсвилль, Вирджиния.

Джон Уэйтс, доктор медицины, , врач-сосудистый врач Центра сердца и сосудов Уилера, Спрингфилд, Миссури.

Сосуществование каротидного атеросклероза и атеросклероза нижних конечностей еще больше увеличивает сердечно-сосудистый риск при диабете 2 типа | Сердечно-сосудистая диабетология

  • Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, Rami T, Brancati FL, Powe NR, et al.Метаанализ: гликозилированный гемоглобин и сердечно-сосудистые заболевания при сахарном диабете. Энн Интерн Мед. 2004; 141:421–31.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Gerstein HC, Pogue J, Mann JF, Lonn E, Dagenais GR, McQueen M, et al. Взаимосвязь между дисгликемией и сердечно-сосудистым и почечным риском у участников исследования HOPE с диабетом и без него: проспективный эпидемиологический анализ. Диабетология.2005; 48: 1749–55.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Мукерджи Д. Периферические и цереброваскулярные атеросклеротические заболевания при сахарном диабете. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009; 23: 335–45.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Канту-Брито С., Мименца-Альварадо А., Санчес-Эрнандес Дж.Дж. Сахарный диабет и старение как фактор риска сосудистых заболеваний головного мозга: эпидемиология, патофизиология и профилактика.Rev Invest Clin. 2010;62:333–42.

    ПабМед Google ученый

  • Голледж Дж., Куигли Ф., Велу Р., Уокер П.Дж., Моксон Дж.В. Ассоциация нарушений уровня глюкозы натощак, диабета и их лечения с появлением и исходом заболевания периферических артерий: когортное исследование. Сердечно-сосудистый Диабетол. 2014;13:147.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al.Ассоциация гликемии с макрососудистыми и микрососудистыми осложнениями сахарного диабета 2 типа (UKPDS 35): проспективное обсервационное исследование. БМЖ. 2000;321:405–12.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D. Диабет, другие факторы риска и 12-летняя смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин, прошедших скрининг в рамках исследования множественных факторов риска. Уход за диабетом.1993; 16: 434–44.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Hirata A, Kishida K, Hiuge-Simizu A, Nakatsuji H, Funahashi T, Shimomura I. Качественная оценка системного атеросклероза с помощью ультразвукового исследования сосудов как предиктор ишемической болезни сердца при диабете 2 типа. Атеросклероз. 2011; 219: 623–9.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Гомес-Маркос М.А., Ресио-Родригес Д.И., Патино-Алонсо М.С., Агудо-Конде С., Гомес-Санчес Л., Гомес-Санчес М. и др.Сердечно-лодыжечный сосудистый индекс связан с поражением сердечно-сосудистых органов-мишеней, а также сосудистой структурой и функцией у пациентов с диабетом или метаболическим синдромом, исследование LOD-DIABETES: отчет о серии случаев. Сердечно-сосудистый Диабетол. 2015;14:7.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • van Sloten TT, Schram MT, van den Hurk K, Dekker JM, Nijpels G, Henry RM, et al. Локальная жесткость сонной и бедренной артерий связана с сердечно-сосудистыми событиями и смертностью от всех причин: исследование Hoorn.J Am Coll Кардиол. 2014;63:1739–47.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Катаками Н., Осоной Т., Такахара М., Сайтоу М., Мацуока Т.А., Ямасаки Ю. и др. Клиническая ценность скорости пульсовой волны на плече-лодыжке в прогнозировании сердечно-сосудистых событий у пациентов с диабетом. Сердечно-сосудистый Диабетол. 2014;13:128.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Chang LH, Lin HD, Kwok CF, Won JG, Chen HS, Chu CH и др.Комбинация лодыжечно-плечевого индекса и скорости пульсовой волны на плечевой лодыжке демонстрирует более тесную связь с исходами у пациентов с диабетом. Интерн Мед. 2014;53:2425–31.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Ботс М.Л., Хоэс А.В., Кудстал П.Дж., Хофман А., Гробби Д.Е. Толщина интимы-медиа общей сонной артерии и риск инсульта и инфаркта миокарда: Роттердамское исследование. Тираж. 1997; 96: 1432–7.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Шмидт С., Фагерберг Б., Халте Дж.Нестенотические эхопрозрачные бляшки бедренной артерии, оцененные с помощью ультразвука, являются прогностическим фактором будущих сердечно-сосудистых событий у мужчин среднего возраста. Атеросклероз. 2005; 181:125–30.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Lekakis JP, Papamichael CM, Cimponeriu AT, Stamatelopoulos KS, Papaioannou TG, Kanakakis J, et al. Атеросклеротические изменения экстракоронарных артерий связаны со степенью коронарного атеросклероза.Ам Джей Кардиол. 2000; 85: 949–52.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Хури З., Шварц Р., Готтлиб С., Ченцбраун А., Штерн С., Керен А. Связь ишемической болезни сердца с атеросклеротическим поражением аорты, сонных и бедренных артерий оценивается с помощью ультразвука. Ам Джей Кардиол. 1997; 80: 1429–33.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Shore AC, Colhoun HM, Natali A, Palombo C, Ostling G, Aizawa K, et al.Показатели атеросклеротического бремени связаны с клинически проявляющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями при диабете 2 типа: европейское перекрестное исследование. J Интерн Мед. 2015; 278: 291–302.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Ново С., Периторе А., Тровато Р.Л., Гварнери Ф.П., Ди Лизи Д., Муратори И. и др. Доклинический атеросклероз и метаболический синдром увеличивают частоту сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий: 20-летнее наблюдение.Сердечно-сосудистый Диабетол. 2013;12:155.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Лоренц М.В., Прайс Дж.Ф., Робертсон С., Ботс М.Л., Полак Дж.Ф., Попперт Х. и др. Прогрессирование толщины интима-медиа сонных артерий и риск сосудистых событий у людей с диабетом: результаты сотрудничества PROG-IMT. Уход за диабетом. 2015; 38:1921–9.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Китагава К., Хоугаку Х., Ямагами Х., Хашимото Х., Ито Т., Симидзу Ю. и др.Толщина комплекса интима-медиа сонных артерий и риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с высоким риском. Результаты последующего исследования каротидного атеросклероза 2 типа в Осаке (исследование OSACA2). Цереброваскулярная дис. 2007; 24:35–42.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Benedetto FA, Tripepi G, Mallamaci F, Zoccali C. Скорость образования атеросклеротических бляшек предсказывает сердечно-сосудистые события при тХПН. J Am Soc Нефрол. 2008; 19: 757–63.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Хелд К., Хьемдал П., Эрикссон С.В., Бьоркандер И., Форслунд Л., Ренквист Н.Прогностическое значение толщины интима-медиа и бляшек в сонных и бедренных артериях у больных стабильной стенокардией. Европейское сердце Дж. 2001; 22: 62–72.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Кольядо С., Колл Э., Николау С., Понс М., Крузадо Дж.М., Паскуаль Дж. и др. Атеросклеротическое заболевание сонных артерий предсказывает сердечно-сосудистые события у пациентов, находящихся на гемодиализе: проспективное исследование. ПЛОС Один. 2015;10:e0127344.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Adeseun GA, Xie D, Wang X, Joffe MM, Mohler ER, Townsend RR, et al. Бляшки сонных артерий, толщина комплекса интима-медиа сонных артерий и кальцификация коронарных артерий в равной степени определяют распространенность сердечно-сосудистых заболеваний при заболеваниях почек. Am J Нефрол. 2012;36:342–7.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Юк Х.Б., Пак Х.В., Юнг И.Дж., Ким В.Х., Ким К.Х., Ян Д.Дж. и др.Анализ результатов УЗИ сонных артерий сердечно-сосудистых событий у пациентов с ишемической болезнью сердца в течение семи лет наблюдения. Korean Circ J. 2015; 45: 28–37.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Li L, Yu H, Zhu J, Wu X, Liu F, Zhang F, et al. Сочетание УЗИ сонных артерий и нижних конечностей увеличивает выявление атеросклероза у больных сахарным диабетом 2 типа. J Осложнения диабета.2012; 26:23–8.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Li LX, Wu X, Lu JX, Tu YF, Yu LB, Li MF и др. Сравнение атеросклеротических поражений сонных артерий и нижних конечностей как при ранее установленном, так и при вновь диагностированном сахарном диабете 2 типа. J Исследование диабета. 2014;5:734–42.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Li LX, Dong XH, Li MF, Zhang R, Li TT, Shen J и др.Уровни мочевой кислоты в сыворотке связаны с гипертонией и метаболическим синдромом, но не с атеросклерозом у китайских стационарных пациентов с диабетом 2 типа. Дж Гипертензия. 2015; 33: 482–90.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Li LX, Li MF, Lu JX, Jia LL, Zhang R, Zhao CC и др. Микрососудистые аномалии сетчатки связаны с ранним атеросклеротическим поражением сонных артерий у госпитализированных китайских пациентов с сахарным диабетом 2 типа.J Осложнения диабета. 2014;28:378–85.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Li LX, Zhao CC, Ren Y, Tu YF, Lu JX, Wu X и ​​др. Распространенность и клинические характеристики атеросклероза сонных артерий у впервые диагностированных пациентов с диабетом с началом кетоза: перекрестное исследование. Сердечно-сосудистый Диабетол. 2013;12:18.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ли Л.С., Ван А.П., Чжан Р., Ли Т.Т., Ван Дж.В., Бао Ю.К. и др.Снижение экскреции мочевой кислоты с мочой является независимым фактором риска хронического заболевания почек, но не атеросклероза сонных артерий у пациентов с диабетом 2 типа, находящихся в стационаре: перекрестное исследование. Сердечно-сосудистый Диабетол. 2015;14:36.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Li MF, Ren Y, Zhao CC, Zhang R, Li LX, Liu F, et al. Распространенность и клинические характеристики атеросклеротических поражений нижних конечностей у впервые диагностированных пациентов с диабетом с началом кетоза: перекрестное исследование.Диабетол Метаб Синдр. 2014;6:71.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Li LX, Lu JX, Shuai HP, Xia HF, Zhang R, Wang JW и др. Снижение экскреции мочевой кислоты с мочой связано с диабетической ретинопатией, но не с атеросклерозом нижних конечностей у госпитализированных пациентов с диабетом 2 типа. Атеросклероз. 2015; 242:13–8.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Touboul PJ, Hennerici MG, Meairs S, Adams H, Amarenco P, Desvarieux M, et al.Консенсус Мангейма по толщине интима-медиа. Цереброваскулярная дис. 2004;18:346–9.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Kim JJ, Hwang BH, Choi IJ, Choo EH, Lim S, Kim JK и др. Влияние продолжительности диабета на степень и тяжесть коронарной атеромы и долгосрочный клинический исход у бессимптомных пациентов с диабетом 2 типа: оценка с помощью коронарной КТ-ангиографии. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16:1065–73.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Бобровска Б., Засада В., Сурдацкий А., Раковский Т., Клечински П., Сверщ Дж. и др.Предикторы коронарного и каротидного атеросклероза у больных с выраженным дегенеративным аортальным стенозом. Int J Med Sci. 2013;10:1361–6.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, et al. Статистика сердечных заболеваний и инсультов за 2015 г.: отчет Американской кардиологической ассоциации. Тираж. 2015; 131:e29–322.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Лининг М.Дж., Феркет Б.С., Стейерберг Э.В., Кавуси М., Декерс Дж.В., Нибур Д. и др.Половые различия в пожизненном риске и первых проявлениях сердечно-сосудистых заболеваний: проспективное популяционное когортное исследование. БМЖ. 2014;349:g5992.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Рундек Т., Гарденер Х., Делла-Морте Д., Донг С., Кабрал Д., Тиоццо Э. и др. Взаимосвязь между толщиной интима-медиа сонных артерий и бляшками сонных артерий в Северном Манхэттенском исследовании. Атеросклероз. 2015; 241:364–70.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Petersen C, Pecanha PB, Venneri L, Pasanisi E, Pratali L, Picano E. Влияние наличия и морфологии каротидных бляшек на смертность у кардиологических пациентов. Кардиоваскулярное УЗИ. 2006; 4:16.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Каваи Т., Охиши М., Такея Ю., Ониши М., Ито Н., Огуро Р. и др.Оценка бляшек сонных артерий и толщина интимы-медиа как предикторы инсульта и смертности у пациентов с артериальной гипертензией. Гипертензия рез. 2013;36:902–9.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Ново С., Карита П., Коррадо Э., Муратори И., Пернис С., Тантилло Р. и др. Доклинический атеросклероз сонных артерий повышает общий сердечно-сосудистый риск и увеличивает частоту цереброваскулярных и сердечно-сосудистых осложнений в течение пяти лет наблюдения. Атеросклероз.2010; 211: 287–90.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Ленг Г.К., Папакоста О., Уинкап П., Ваннамети Г., Уокер М., Эбрахим С. и др. Бедренный атеросклероз у пожилых британцев: распространенность и факторы риска. Атеросклероз. 2000; 152:167–74.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Polak JF, Szklo M, Kronmal RA, Burke GL, Shea S, Zavodni AE, et al.Значение бляшек сонных артерий и толщины комплекса интима-медиа для возникновения сердечно-сосудистых заболеваний: многоэтническое исследование атеросклероза. Ассоциация J Am Heart. 2013;2:e87.

    Артикул Google ученый

  • Davidsson L, Fagerberg B, Bergstrom G, Schmidt C. Возникновение бляшек в сонных и бедренных артериях по ультразвуковой оценке является независимым предиктором сердечно-сосудистых событий у мужчин среднего возраста в течение 10 лет наблюдения.Атеросклероз. 2010; 209: 469–73.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Митчелл Дж. Р., Шварц С. Дж. Взаимосвязь между поражением артерий разных локализаций. Исследование аорты, коронарных, сонных и подвздошных артерий. Br Med J. 1962; 1: 1293–301.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Солберг Л.А., Эгген Д.А.Локализация и последовательность развития атеросклеротических поражений сонных и позвоночных артерий. Тираж. 1971; 43: 711–24.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • ван дер Меер И.М., Ботс М.Л., Хофман А., Дель С.А., ван дер Куип Д.А., Виттеман Дж.К. Прогностическое значение неинвазивных показателей атеросклероза для инфаркта миокарда: Роттердамское исследование. Тираж. 2004; 109:1089–94.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Сосновски С., Пасиерски Т., Янечко-Сосновска Е., Шульчик А., Домбровски Р., Возняк Дж. и др.Ультразвуковая визуализация бедренной, а не сонной артерии предсказывает степень и тяжесть заболевания коронарной артерии. Кардиол Пол. 2007; 65:760-6; ​​обсуждение 767-8.

  • Смедби О. Геометрические факторы риска атеросклероза бедренной артерии: продольное ангиографическое исследование. Энн Биомед Инж. 1998; 26: 391–7.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Bonithon-Kopp C, Scarabin PY, Taquet A, Touboul PJ, Malmejac A, Guize L.Факторы риска раннего атеросклероза сонных артерий у француженок среднего возраста. Артериосклеротический тромб. 1991; 11: 966–72.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Салонен Дж.Т., Салонен Р. Ультразвуковая визуализация в B-режиме в обсервационных исследованиях прогрессирования атеросклероза. Тираж. 1993; 87 (3 Приложение): I56–65.

    Google ученый

  • Такая Н., Юань С., Чу Б., Саам Т., Андерхилл Х., Кай Дж. и др.Связь между характеристиками каротидной бляшки и последующими ишемическими цереброваскулярными событиями: проспективная оценка с исходными результатами МРТ. Инсульт. 2006; 37: 818–23.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Линдси А.С., Биасиолли Л., Ли Дж.М., Килинтиреас И., Макинтош Б.Дж., Уотт Х. и др. Особенности бляшек, связанные с учащением инфаркта головного мозга после малого инсульта и ТИА: проспективное исследование методом случай-контроль, 3-T МРТ сонных артерий.JACC Cardiovasc Imaging. 2012;5:388–96.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Bayer-Karpinska A, Schwarz F, Wollenweber FA, Poppert H, Boeckh-Behrens T, Becker A, et al. Исследование каротидной бляшки при остром инсульте (CAPIAS): протокол и исходные данные. БМК Нейрол. 2013;13:201.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Матисен Э.Б., Бонаа К.Х., Йоакимсен О.Эхолюцентные бляшки связаны с высоким риском ишемических цереброваскулярных событий при каротидном стенозе: исследование Тромсо. Тираж. 2001; 103: 2171–5.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Юань С., Мицумори Л.М., Фергюсон М.С., Полиссар Н.Л., Эшелард Д., Ортис Г. и др. Точность мультиспектральной магнитно-резонансной томографии in vivo для выявления богатых липидами некротических ядер и кровоизлияний внутри бляшек в прогрессирующих каротидных бляшках человека.Тираж. 2001; 104: 2051–2056.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Фаяд З.А. МРТ для неинвазивной оценки атеротромботических бляшек. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2003; 11:101–3.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Саам Т., Фергюсон М.С., Ярных В.Л., Такая Н., Сюй Д., Полиссар Н.Л. и др. Количественная оценка состава каротидной бляшки с помощью МРТ in vivo.Артериосклеры Тромб Васк Биол. 2005; 25: 234–9.

    КАС пабмед Google ученый

  • Saam T, Cai J, Ma L, Cai YQ, Ferguson MS, Polissar NL, et al. Сравнение симптоматических и бессимптомных атеросклеротических бляшек сонных артерий с помощью МРТ in vivo. Радиология. 2006; 240:464–72.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Альтаф Н., МакСвини С.Т., Гладман Дж., Ауэр Д.П.Кровоизлияние в каротидную бляшку является предиктором рецидивирующих симптомов у пациентов с выраженным стенозом сонной артерии. Инсульт. 2007; 38:1633–5.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Руководство по лечению атеросклеротического облитерирующего заболевания нижних конечностей | Десять моментов, которые нужно помнить

    Ниже перечислены 10 моментов, которые следует помнить из данного руководства Общества сосудистой хирургии по ведению пациентов с бессимптомной хромотой или хромотой, связанной с атеросклеротическим заболеванием периферических артерий нижних конечностей (ЗПА):

    1. Распространенность ЗПА растет, что увеличивает ресурсы здравоохранения.Показатели вмешательства на ЗПА неуклонно растут в течение многих лет. Рекомендуется использовать лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) в качестве теста первой линии для диагностики. Анатомическая визуализация рекомендуется пациентам с симптомами, у которых рассматривается возможность реваскуляризации.
    2. Ведение ЗПА является междисциплинарным, в нем участвуют врачи первичной медико-санитарной помощи и специалисты по сосудистым заболеваниям, обладающие разнообразными знаниями в диагностике и лечении ЗПА.
    3. У пациентов с бессимптомной ЗПА особое внимание уделяется модификации факторов риска (включая отказ от курения), медикаментозной терапии и более широкому использованию программ упражнений для улучшения сердечно-сосудистого здоровья и функциональных показателей у пациентов с ЗПА.
    4. Медикаментозная терапия пациентов с перемежающейся хромотой включает терапию статинами, оптимальный контроль диабета (гемоглобин A1c
    5. Пациентам с перемежающейся хромотой рекомендуется программа упражнений под наблюдением или домашняя программа упражнений, включающая не менее 30 минут ходьбы 3–5 раз в неделю.
    6. Реваскуляризация при перемежающейся хромоте подходит для отдельных пациентов с инвалидизирующими симптомами. Однако необходим тщательный анализ соотношения риска и пользы для индивидуального принятия решений для пациентов на основе сопутствующих заболеваний, степени функционального нарушения и анатомических факторов.Для инвазивной терапии у пациентов с перемежающейся хромотой предлагается минимальный порог >50% вероятности устойчивой эффективности в течение как минимум 2 лет.
    7. Эндоваскулярные доступы предпочтительны для большинства кандидатов с аорто-подвздошным поражением. Эндоваскулярные подходы подходят для отдельных пациентов с бедренно-подколенным поражением, у которых ожидается анатомическая прочность, но необходима осторожность, когда анатомическая прочность ограничена (например, обширная кальцификация, артерии малого калибра, диффузное инфраингвинальное заболевание, плохой отток).
    8. Хирургическое шунтирование может быть предпочтительной стратегией у пациентов с приемлемым риском и характером заболевания, предвещающим неблагоприятный анатомический прогноз проходимости при эндоваскулярных доступах.
    9. Заболевание общей бедренной артерии следует лечить хирургическим путем, предпочтительно с использованием подкожной вены в качестве канала.
    10. Пациенты, подвергающиеся инвазивному лечению перемежающейся хромоты, должны регулярно находиться под наблюдением в рамках программы наблюдения. Эта программа должна регистрировать симптомы, оценивать факторы риска, оптимизировать кардиозащитные препараты и контролировать состояние гемодинамики/проходимости.

    Ключевые слова: Ключевые слова: Ключевые слова: Антагонисты адренергических бетагонистов, Гипертония, Гипертония, прерывистые Кладиция, нижняя конечность, Болезнь периферической артерии, Периферические сосудистые заболевания, Распространенность, Первичное здравоохранение, Прогноз, RamiPril, Факторы риска, Подкожная вена, Вторичная профилактика, Тетразолы, Прекращение употребления табака, Ходьба


    < Вернуться к списку

    Как выявить атеросклероз нижних конечностей

    Существует три типа заболевания периферических артерий (ЗПА) нижних конечностей:

    1. Атеросклероз
    2. Аневризма
    3. Травма

    Во-первых, давайте углубимся в атеросклероз.Атеросклероз включает отложение жировых материалов, которые образуют бляшки на стенках артерий. Это приводит к хроническому повреждению стенки и закупорке просвета из-за накопления бляшек.

    В тяжелых стадиях атеросклероз может привести к хронической ишемии конечностей (ХИН). Хроническая ишемия конечностей увеличивает риск инфекции и может в конечном итоге привести к ампутации.

     

    Каковы факторы риска атеросклероза?

    Существует три ключевых фактора риска атеросклероза, которые хронически способствуют повреждению артериальной стенки:

    1. Диабет
    2. Курение
    3. Гипертония

    Диабет играет большую роль в развитии кальцификации и ригидности артериальных стенок, которые способствуют накоплению бляшек.Курение и артериальная гипертензия являются модифицируемыми факторами риска, которые также вызывают значительный стресс. Атеросклероз является длительным процессом и обычно наблюдается у пожилых людей.

    Рисунок 1. Факторы риска атеросклероза включают диабет, курение и гипертонию.

     

    Каковы симптомы атеросклеротической ЗПА?

    Хромота

    Первым симптомом, указывающим на атеросклеротическую ЗПА, является перемежающаяся хромота.Перемежающаяся хромота – это боль при физической нагрузке, которая уменьшается в покое. Перемежающаяся хромота обычно начинается в области голени, но если заболевание затрагивает аорто-подвздошную систему, боль может ощущаться и в ягодице, и в бедре.

    Рисунок 2. Перемежающаяся хромота, симптом атеросклеротического заболевания периферических артерий, включает боль при активности, которая уменьшается в покое.

    Боль в покое

    Как упоминалось ранее, хронический и нелеченный атеросклероз может перерасти в поздние стадии КИНК.Продвинутая стадия обычно проявляется постоянной сильной болью в покое, которую называют болью в покое. Боль в покое обычно возникает в передней части стопы, пятке и пальцах ног.

    Эти пациенты являются кандидатами на срочное хирургическое вмешательство. Если их не лечить, они подвержены риску некроза и ампутации пораженной конечности.

    Как правило, это очевидно, когда пациент страдает от боли в покое. Пациент чувствует себя некомфортно, так как боль очень сильная. Часто пациент свешивает ногу с края кровати, что помогает облегчить боль за счет усиления притока крови к стопе.

    Рисунок 3. У пациентов, страдающих от болей в покое из-за хронического и невылеченного атеросклероза, сильная боль может быть уменьшена, если пациент свесит ногу с края кровати.

     

    Как обследовать больного на атеросклероз нижних конечностей

    Существует три этапа обследования пациента с симптомами атеросклероза нижних конечностей: 

    1. Оценка пульсации педали
    2. Осмотр стоп и голеней
    3. Выполнение теста лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ)

    Рисунок 4. Три этапа обследования пациента с симптомами атеросклероза нижних конечностей включают: 1) оценку пульса на педалях, 2) осмотр стоп и голеней и 3) выполнение теста на лодыжечно-плечевой индекс.

    Давайте рассмотрим каждый из этих шагов более подробно.

    Шаг 1. Оцените пульсацию педали

    Первым шагом в оценке является определение пульса на лодыжках. Помните, что задняя большеберцовая артерия (ЗТА) и тыльная артерия стопы (ДПА) являются основными сосудами оттока.PTA и передняя большеберцовая артерия (ATA) ответвляются от дистального отдела подколенной артерии, а затем ATA становится DPA на его дистальном конце.

    В PTA и DPA регулярно проверяют силу пульса на уровне лодыжки.

    Рис. 5. Пульсация педалей оценивается путем проверки силы пульса задней большеберцовой артерии (ЗТА) и тыльной артерии стопы (ДЗА).

    При оценке силы пульса педали портативная допплеровская ручка чрезвычайно полезна для прослушивания объемной интенсивности кровотока.Это также может помочь вам услышать звук кровотока (например, фазность), который может сказать вам, есть ли проксимальное заболевание.

    Ослабление пульсации педали может быть признаком ЗПА. Иногда эти сосуды естественным образом уменьшаются в размерах по мере того, как они достигают лодыжки, и их становится трудно пальпировать, но технически пульс не уменьшается. Эта проблема усугубляется, когда конечность отечна (когда жидкость скапливается во внесосудистых тканях). Отек может мешать пальпации педального пульса, а также доплеровской ручкой.

    Может быть, это просто периферическая невропатия?

    Важно помнить, что сахарный диабет является фактором риска ЗПА. Тем не менее, диабет увеличивает риск развития как ЗПА, так и периферической невропатии.

    Периферическая невропатия может вызывать снижение чувствительности в конечностях, болезненное жжение в ступнях или ощущение покалывания в ступнях. Эти симптомы очень похожи на симптомы ЗПА. Сходство симптомов может вызвать путаницу и задержку в диагностике ЗПА.

    Поскольку симптомы ЗПА и периферической невропатии схожи, тщательно прощупывайте пульсацию педалей. Если импульсы сильные, то симптомы, скорее всего, не связаны с ЗПА.

    Таблица 1. Различие между тремя потенциальными причинами снижения чувствительности, жжения или покалывания в нижних конечностях с использованием силы пульса педали.

    Шаг 2. Осмотрите стопы и голени

    Во время осмотра вы можете заметить, что у некоторых пациентов не только боли, но и явные признаки прогрессирующего заболевания.Язвы и некроз являются наиболее серьезными признаками CLI и визуально очевидны. Артериальные язвы обычно возникают на голенях и стопах. Эти язвы обычно очень болезненны.

    Шаг 3. Выполните тест лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ)

    Если пульсация педалей ослаблена, может быть полезно оценить артериальную обструкцию с помощью теста ЛПИ. ЛПИ выполняется путем получения показаний артериального давления на руках и лодыжках и их сравнения.

    По показаниям рассчитывается индекс для каждой ноги.Расчет представляет собой количество соответствующего кровотока, достигающего лодыжек от сердца.

    В идеале соотношение должно быть равно единице, что означает, что 100% кровотока достигает лодыжек. Если соотношение равно 0,5, то 50% кровотока достигает лодыжек, а 50% блокируется ЗПА.

    На данный момент это все. Если вы хотите улучшить свое понимание ключевых концепций медицины и улучшить свои клинические навыки, обязательно зарегистрируйте бесплатную пробную учетную запись, которая предоставит вам доступ к бесплатным видео и загрузкам.Мы поможем вам принять правильное решение для себя и своих пациентов.

    Заболевания периферических артерий: идентификация и последствия | Кардиология | JAMA Внутренняя медицина

    Заболевание периферических артерий (ЗПА) чаще всего является проявлением системного атеросклероза, при котором просвет артерий нижних конечностей постепенно закупоривается атеросклеротическими бляшками. У пациентов с ЗПА в три раза выше риск смертности от всех причин и более чем в 6 раз выше риск смерти от ишемической болезни сердца, чем у пациентов без заболевания, однако ЗПА, вероятно, является наиболее недиагностируемым и наименее агрессивным атеросклеротическим заболеванием.В диагностике ЗПА чрезвычайно важны подробный анамнез и физикальное обследование, хотя и ограниченное отсутствием последовательной чувствительности и специфичности. Другие неинвазивные тесты в кабинете врача, в том числе лодыжечно-плечевой индекс, могут быть легко выполнены для подтверждения диагноза и помогают стратифицировать риск. Лодыжечно-плечевой индекс хорошо коррелирует с тяжестью заболевания и функциональными симптомами, а также может использоваться для оценки прогрессирования заболевания и прогнозирования сердечно-сосудистой и цереброваскулярной смертности.После постановки диагноза модификация факторов риска, облегчение симптомов и стратегии вторичной профилактики с помощью антитромбоцитарных препаратов составляют основу медикаментозного лечения ЗПА.

    Заболевание периферических артерий (ЗПА) чаще всего является проявлением системного атеросклероза, при котором просвет артерий нижних конечностей постепенно закупоривается атеросклеротическими бляшками. 1 Когда возникающая обструкция препятствует кровотоку, симптомы могут варьироваться от боли при нагрузке, которая уменьшается в покое (хромота), наиболее классическое проявление ЗПА, 2 ,3 до боли в покое (критическая ишемия конечностей) . 4 Эпидемиологические исследования показали, что примерно от 2% до 3% мужчин и от 1% до 2% женщин в возрасте 60 лет и старше имеют легкие или умеренные симптомы хромоты. 5 -8 Распространенность ЗПА увеличивается с возрастом, так как примерно 20% людей старше 70 лет страдают этим заболеванием. 9 Однако у относительно небольшого числа таких пациентов разовьются тяжелые осложнения со стороны периферических сосудов. 10 ,11 Через 5-10 лет менее одной трети пациентов с хромотой жалуются на боль, менее 20% нуждаются в хирургическом вмешательстве на сосудах и менее 10% требуют ампутации. 10 ,12

    Наиболее важным следствием ЗПА с точки зрения заболеваемости и смертности является то, что ЗПА служит сильным суррогатным маркером тяжести атеросклеротического заболевания в других сосудистых бассейнах. 13 Выявление ишемической болезни сердца напрямую связано с интенсивностью оценки атеросклеротического заболевания. У пациентов с ЗПА распространенность ИБС колеблется от 20 до 60 % на основании данных анамнеза, физикального обследования и электрокардиографии и до 90 % у пациентов, перенесших коронарографию. 13 -15 Точно так же цереброваскулярные заболевания диагностируются у 40-50% пациентов с ЗПА. 13 ,14,16 Следовательно, к наличию атеросклеротического заболевания в одном сосудистом русле следует подходить не как к локализованному, изолированному заболеванию, а как к маркеру потенциально коварного заболевания в других сосудистых регионах. 13 ,16 ,17 Эта концепция становится очевидной, если принять во внимание повышенную заболеваемость и смертность из-за сердечно-сосудистых и цереброваскулярных атеротромботических событий у пациентов с ЗПА.

    По данным Американской кардиологической ассоциации за 2002 год, на сердечно-сосудистые заболевания приходится 60% всех смертей в США. 18 Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой причиной смерти пациентов с ЗПА, на которые приходится до 75% смертей. 19 10-летнее исследование смертности показало, что у пациентов с ЗПА с крупными сосудами риск смерти от всех причин в 3,1 раза выше, а риск смерти от ишемической болезни сердца в 6,6 раза выше, чем у пациентов без ЗПА. 20 Другое 10-летнее исследование показало, что у пациентов с ЗПА крупных сосудов исходная заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями в 3 раза выше по сравнению с контрольной группой того же пола. 21 В недавней публикации исследования «Знание, риск и лечение заболеваний периферических артерий: новые ресурсы для выживания» подчеркивается необходимость повышения осведомленности о ЗПА как маркере атеросклеротического заболевания. 22 В этом многоцентровом перекрестном обследовании 6979 пациентов ЗПА была обнаружена у 29% пациентов. 22 Среди пациентов, у которых был диагностирован только ЗПА, 55% были впервые диагностированы, в то время как среди пациентов с сопутствующим ЗПА и сердечно-сосудистыми заболеваниями у 35% был впервые диагностирован ЗПА. 22 Восемьдесят три процента пациентов с предшествующим диагнозом ЗПА знали об этом диагнозе, но только 49% их врачей распознали диагноз ЗПА во время скрининга ( P <.01). 22 Такое несоответствие между осведомленностью пациента и врача о ЗПА было одинаковым независимо от наличия сердечно-сосудистого заболевания. 22 Относительная гиподиагностика ЗПА в этом исследовании сопровождалась менее интенсивным лечением факторов риска и, таким образом, стала препятствием для эффективной вторичной профилактики атеросклеротических явлений. 22

    Несмотря на важность раннего выявления атеросклеротического заболевания, диагноз ЗПА часто упускают из виду при рутинных медицинских осмотрах. 23 Хотя кардиологический анамнез составляется при большинстве обследований (92%), рутинный анамнез ЗПА выявляется только у 37% терапевтов. 24 Терапевты также гораздо чаще проводят рутинное обследование сердца и легких (95%), чем пальпируют пульс на тыле стопы (60%) или рассчитывают лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) (8%). 24 Даже у немногих пациентов с симптомами хромоты боль в ногах часто не упоминается, поскольку такие жалобы связаны со старением, артритом или мышечными болями. 25 ,26 Таким образом, апатия врачей и пациентов, неправильные представления и недостаточная осведомленность о серьезной заболеваемости и смертности, связанных с ЗПА, являются значительными препятствиями как для диагностики ЗПА, так и для эффективной вторичной профилактики сосудистых событий. 22 Подробный анамнез и физикальное обследование с особым акцентом на периферических сосудах в дополнение к неинвазивным (например, ЛПИ, нагрузочным тестам, сегментарному пульсовому давлению, ультразвуковому дуплексному сканированию) и, при необходимости, инвазивным диагностическим исследованиям необходимы для диагностики ПОДУШКА.

    История и физическое обследование

    Полный анамнез пациента является ценным первым шагом в обследовании пациента с подозрением на ЗПА.Физикальное обследование должно включать измерение артериального давления, аускультацию пульса и шумов, пальпацию пульса (двустороннюю), исследование кожи (тон, текстура, цвет и температура) и характер распределения волос, а также наличие кожных повреждений или язв. Перемежающаяся хромота, характеризующаяся спазмами, скованностью, усталостью или болью в нижних конечностях, возникает при физической нагрузке и проходит в покое. 26 Пациенты могут описать синдром Лериша, который включает хромоту, импотенцию и глобальную атрофию нижних конечностей из-за аорто-подвздошной обструктивной болезни. 27 Другими проявлениями, отмечаемыми пациентами, могут быть выпадение волос на стопах и лодыжках, а также проблемы с ростом ногтей на ногах. Интервью с пациентом может дать важную информацию о потенциальном местонахождении артериальной окклюзии, поскольку дискомфорт возникает в группе мышц, дистальнее места обструкции. 26 Например, дискомфорт в области голени обычно связан с атеросклерозом поверхностной бедренной артерии, тогда как дискомфорт в бедре, бедре или ягодице часто связан с аорто-подвздошной окклюзией. 26 Пройденное расстояние, необходимое для возникновения симптомов, воспроизводимо, поскольку боль постоянно ощущается на определенном расстоянии, местности и уклоне. 26 Для устранения дискомфорта обычно требуется 2–5-минутный отдых, хотя боль может проходить медленнее, если пациент продолжает ходить до тех пор, пока не разовьется сильная боль. 26

    Тщательный сбор анамнеза может помочь отличить симптоматическую ЗПА от симптомов псевдохромоты, которые обусловлены стенозом поясничного канала или поясничной радикулопатией, а не ЗПА. 26 При псевдохромоте для появления симптомов требуется различный уровень физической нагрузки; симптомы могут возникать при стоянии, и для облегчения состояния часто требуется снять вес с конечности, изменить положение тела или увеличить период отдыха (10–20 минут). 26 Другие возможные диагнозы, имитирующие хромоту, могут включать гидроцефалию низкого давления, артериовенозную фистулу спинного мозга и другие первичные васкулопатии. Сообщение пациента о боли в покое или наличии ишемических изъязвлений или гангрены указывает на тяжелое заболевание артерий, именуемое критической ишемией конечностей . 26 ,28

    Ограничения истории болезни

    Одним из важных ограничений анамнеза пациентов с ЗПА является то, что у многих пациентов, впоследствии диагностированных как ЗПА на основании неинвазивного тестирования, первоначально не проявляются классические симптомы хромоты. 3 ,22 ,29 ,30 Одним из способов оценки анамнеза пациента является опросник по перемежающейся хромоте.Примером этого является опросник Роуза для выявления ЗПА. 2 ,25 Эти опросники прошли валидацию в клинических исследованиях и в настоящее время обычно используются только в исследовательских целях. У некоторых пациентов, которые сообщают о симптомах, заболевание уже стало тяжелым, поражая несколько сегментов артерий, прежде чем пациент заметит проблему. 26 Известно, что пациенты с хромотой или даже бессимптомные пациенты со сниженным ЛПИ (без классической хромоты) подвержены более высокому риску сердечно-сосудистых осложнений. 10 Если врач не уверен, соответствует ли анамнез пациента перемежающейся хромоте, может потребоваться дальнейшее тестирование с помощью ЛПИ, поскольку ЛПИ является прогностическим фактором сердечно-сосудистых событий. 31

    Нижние конечности следует осмотреть на наличие явных признаков язв, гангрены, отека и атрофии, а также на менее выраженные изменения толщины ногтей, отсутствие роста волос и пота, сухость кожи и прохладную температуру. 25 ,26 Тщательная пальпация пульса и аускультация шумов могут помочь определить место(я) или тяжесть окклюзионного заболевания, особенно когда эта информация коррелирует с расстоянием до хромоты и локализацией боли. 4 ,25 Следует пальпировать бедренный, подколенный, задний большеберцовый и тыльный пульс, сравнивая каждый пульс с соответствующими ипсилатеральными и лучевыми пульсами. 25 ,26 Пульс должен последовательно оцениваться как отсутствующий, ослабленный или нормальный (оценочная шкала 0-2). 25 Среди нарушений пульса, наблюдаемых у пациентов с ЗПА, наиболее распространены аномалии тыла стопы; часть из них, однако, может быть связана с довольно распространенным врожденным отсутствием педального пульса, распространенность которого в литературе колеблется от 4,0% до 32,5%. 32 Однако отсутствие пульса на задней большеберцовой кости всегда является отклонением от нормы. 26 Окклюзия поверхностной бедренной артерии, наиболее распространенное артериальное поражение при перемежающейся хромоте, проявляется нормальным бедренным пульсом и отсутствием его дистального отдела. 25 Другие комбинации пульса и шумов указывают на заболевание в других областях. Например, ослабление пульса на бедренной кости в сочетании с выраженным шумом над подвздошной артерией указывает на выраженный подвздошный стеноз. 25 Нормальный подколенный пульс без пульса на педалях может быть очевиден у пациентов с подколенной окклюзионной болезнью. 25 В любом случае отсутствие пульса и наличие шумов могут свидетельствовать о наличии значительного атеросклеротического заболевания. 25 ,28

    Атеросклероз не является очаговым заболеванием.По этой причине физикальное обследование должно проводиться с учетом его мультисистемного характера. Оценку сердечно-сосудистой и сердечно-сосудистой систем следует начинать с измерения артериального давления (АД) на обеих руках. 26 При наличии поражения подключичной или брахиоцефальной артерии может быть обнаружено несоответствие АД, и следует использовать большее из двух значений. 26 Дальнейшее обследование сердечно-сосудистой системы может выявить признаки подключичных или шейных (как сонных, так и позвоночных) шумов, брюшной аневризмы, сердечных шумов, аритмии или других состояний, которые могут повлиять на уход за пациентом. 25 ,26

    Ограничения физического осмотра

    Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность традиционных методов клинической оценки, таких как пальпация пульса, для выявления ЗПА сравнивались в популяции в рамках исследования распространенности программы клиник по исследованию липидов в Сан-Диего. 30 В целом было обнаружено, что перемежающаяся хромота и аномальный пульс на бедренной кости очень специфичны для диагностики ЗПА (95-99%), но не чувствительны (≤20%). 30 Отсутствие пульса на тыле стопы было довольно чувствительным (50%), но менее специфичным (73,1%) и имело очень низкую положительную прогностическую ценность (17,7%). 30 Оптимальное сочетание чувствительности (71,2%) и специфичности (91,3%) и умеренной положительной прогностической ценности (48,7%) выявлено при аномальном пульсе на задней большеберцовой кости. 30 Однако, согласно этим данным, использование только измерения пульса на задней большеберцовой кости может привести к промаху диагноза ЗПА примерно у 30% пациентов, и менее чем у половины пациентов с аномальным пульсом действительно будет ЗПА. 30 Хотя физикальное обследование дает важную качественную информацию и имеет решающее значение для общего лечения пациента, дополнительные неинвазивные тесты обеспечивают диагностику и помогают в стратификации риска пациентов с подозрением на ЗПА 4 (рис. 1 33 ).

    ЛПИ — это простой, недорогой, неинвазивный инструмент, который хорошо коррелирует с ангиографической тяжестью заболевания и функциональными симптомами. 26 ,34 -36 При нормальном кровообращении систолическое АД (САД) повышается вниз по нижним конечностям, так что САД на лодыжках немного больше или равно плечевому САД. 4 Когда измеренное САД лодыжки разделить на САД плечевого сустава, результирующий ЛПИ обычно составляет от 1.0 и 1,3. 33 Однако в областях сужения артерий САД, расположенные дистальнее областей затрудненного кровотока, снижены. 4 При ЗПА САД лодыжки падает ниже САД плечевого сустава, а ЛПИ снижается до менее 1. 4 ,34 ЛПИ менее 0,90 считается диагностическим признаком ЗПА. 25 ,26,33 Легкое заболевание коррелирует с ЛПИ в диапазоне от 0,70 до менее 0,90, тогда как среднетяжелое заболевание коррелирует с ЛПИ в диапазоне от 0,40 до менее 0,70, а тяжелое заболевание связано с ЛПИ менее 0.40. 26 Исследования, оценивающие диагностическую точность ЛПИ, показали, что он может различать нормальные и ангиографически пораженные конечности с чувствительностью 97% и специфичностью 100% 37 и что ЛПИ в покое является значимой прогностической переменной тяжести ангиографического заболевания. 38

    ЛПИ можно измерить в условиях первичной медико-санитарной помощи или больницы, поскольку необходимое оборудование недорогое и портативное 26 ,33 ,39 (рис. 2).Обычная манжета для измерения АД накладывается на плечо и накачивается выше САД. Затем над плечевой артерией помещают доплеровский датчик ультразвукового сигнала скорости для обнаружения возобновления кровотока при сдувании манжеты. Измерение САД повторяют на другой руке. Если существует несоответствие, используется большее из двух значений SBP. Для измерения САД на лодыжке манжету для измерения АД перемещают на лодыжку и определяют возобновление кровотока с помощью допплеровского датчика над задней большеберцовой артерией, а затем над тыльной артерией стопы.Опять же, если есть несоответствие САД между двумя артериями, используется более высокое значение. Процесс следует повторить для другой ноги. Самый низкий ЛПИ между обеими ногами — это ЛПИ, который стратифицирует риск неблагоприятного исхода для пациента.

    Основным ограничением ЛПИ для постановки диагноза ЗПА является то, что кальцифицированные большеберцовые малоберцовые артерии могут оказаться несжимаемыми, особенно у пациентов с диабетом, что приводит к ошибочно высоким значениям ЛПИ. 4 Поскольку существует слабая корреляция между кальцинозом и тяжестью атеросклероза, 4 ЛПИ обычно ненадежен в этой ситуации. Пациентов с несжимаемыми артериями следует направлять в аккредитованную сосудистую лабораторию для измерения пальце-плечевого индекса или других неинвазивных тестов. 25 ,26

    Кроме того, ЛПИ зависит от плечевого давления, которое является истинным показателем центрального систолического давления.Этого может не быть у пациентов с двусторонним стенозом подключичной артерии, который иногда наблюдается у пациентов с диабетом или у пациентов с прогрессирующим сосудистым заболеванием. 25 Другие ограничения ЛПИ, которые следует учитывать при рассмотрении вопроса об операции, включают его неспособность точно локализовать поражение артерий 40 и отсутствие связи между ЛПИ и предполагаемым потенциалом заживления ран. 41

    ABI для мониторинга прогрессирования заболевания

    Изменения ЛПИ с течением времени также можно использовать для мониторинга прогрессирования заболевания. 42 В группе из 508 пациентов, изученных на предмет естественного течения ЗПА, наблюдалось лишь умеренное категорическое прогрессирование заболевания; однако имело место более количественное прогрессирование, чем было очевидно из категориального прогрессирования. В течение среднего наблюдения в течение 4,6 лет количественное прогрессирование ЗПА было подтверждено средним изменением ЛПИ на -0,02 (95% доверительный интервал, от -0,031 до -0,007). 42 Что касается использования ЛПИ в качестве инструмента мониторинга для отдельных пациентов, то изменения ЛПИ превышают ±0.15 считаются выходящими за пределы экспериментальной ошибки и свидетельствующими о прогрессировании заболевания. 4 Улучшение ЛПИ предполагает усиление перфузии через коллатеральные сосуды, в то время как ухудшение указывает на прогрессирование заболевания или снижение перфузии вследствие проблем с процедурой реваскуляризации. 4

    ABI для оценки функциональных возможностей

    Несколько исследований показали, что ЛПИ независимо связан с нарушением функции нижних конечностей даже у бессимптомных пациентов.Исследование женского здоровья и старения, обсервационное исследование женщин-инвалидов в возрасте 65 лет и старше, проживающих в Балтиморе и его окрестностях, использовало ЛПИ в качестве меры функции нижних конечностей. 43 Снижение значений ЛПИ ассоциировалось с прогрессирующим ухудшением функциональных показателей даже после корректировки по возрасту, полу, расе, статусу курения и сопутствующим заболеваниям. 43 У бессимптомных женщин более низкие показатели ЛПИ коррелировали с более низкой скоростью ходьбы, более низким показателем равновесия в положении стоя, более медленным временем подъема и меньшим количеством пройденных блоков в неделю. 43 В исследовании остеопоротических переломов взаимосвязь между ЛПИ (≤0,90) и функцией нижних конечностей оценивалась у 1492 женщин в возрасте 65 лет и старше. Результаты показали, что у 82 пациентов (5,5%) ЛПИ был менее 0,90, что соответствовало ЗПА; из них у 67 (82%) типичных симптомов перемежающейся хромоты не было. 44 Пациенты с ЛПИ менее 0,90 имели значительно более низкую силу отведения бедра, силу разгибания колена, скорость ходьбы и количество пройденных блоков по сравнению с пациентами с ЛПИ 0.90 или выше. 44 Другие исследования показали, что прогрессирующая ЗПА связана с потерей мышечных волокон, снижением силы ног и снижением скорости ходьбы. 34 Пациенты с перемежающейся хромотой и очень низким ЛПИ подвержены повышенному риску прогрессирования заболевания, приводящего к гангрене, язве и ампутации. 8 ,34

    ЛПИ как предиктор сердечно-сосудистой заболеваемости и/или смертности

    ЛПИ хорошо зарекомендовал себя как независимый предиктор сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.В исследовании здоровья сердечно-сосудистой системы 5888 взрослых в возрасте 65 лет и старше подвергались мониторингу сердечно-сосудистых событий после установления исходного статуса сердечно-сосудистых заболеваний и измерения ЛПИ. 45 При 6-летнем наблюдении скорректированный по возрасту и полу относительный риск (ОР) ишемических событий при низком ЛПИ у пациентов с распространенным сердечно-сосудистым заболеванием в начале исследования был следующим: общая смертность 1,50; смертность от сердечно-сосудистых заболеваний — 2,04; тотальный инфаркт миокарда (ИМ) — 1,61; и ПАД, 6.52 (все с P <0,01). 45 Для пациентов без распространенного сердечно-сосудистого заболевания на исходном уровне 6-летний ОР событий с поправкой на возраст и пол при низком ЛПИ был следующим: общая смертность 2,44; смертность от сердечно-сосудистых заболеваний — 2,86; общий МИ 2,02; стенокардия 1,64; застойная сердечная недостаточность — 2,30; и PAD, 10,59 (все с P <0,01). 45 Общая смертность за 6 лет была самой высокой у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и низким ЛПИ (<0,0.90) на исходном уровне (32,3%; P <0,90) и был самым низким у пациентов, не имевших ни одного из этих факторов риска на исходном уровне (8,7%; P <0,01). 45 Значительное прогрессирующее снижение выживаемости наблюдалось с каждым уменьшением ЛПИ на 0,1, которое было меньше 1,0. 45

    Данные исследования клопидогреля и аспирина у пациентов с риском ишемических событий (CAPRIE) 46 подтверждают эти результаты в когорте из 2180 пациентов с ЗПА и ЛПИ. 47 На каждые 0,1 снижения измерения ЛПИ было соответствующее увеличение ОР на 10,2% для ишемического инсульта, нефатального ИМ или сосудистой смерти ( P = 0,04). 47 Кроме того, у пациентов с ЛПИ меньше или равным 0,5 наблюдалась более высокая годовая частота событий, чем у пациентов с ЛПИ выше 0,5 (5,4% против 4,1%). 47 Результаты другого исследования показали, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний была самой высокой среди пациентов с ЛПИ менее 0,40 и самой низкой среди пациентов с ЛПИ 0.85 до 1,50. 48 После поправки на возраст, пол, расу, факторы риска и ишемическую болезнь в анамнезе ЛПИ от 0,40 до 0,85 был связан с более чем двукратным увеличением смертности, а ЛПИ менее 0,40 был связан с более чем в 3 раза по сравнению с пациентами с ЛПИ более 0,85 (табл. 1). 48

    Аналогичные результаты, касающиеся связи между ЛПИ и заболеваемостью и смертностью, были получены в Эдинбургском исследовании артерий, в котором приняли участие 1592 мужчины и женщины в возрасте 55 лет и старше. 31 ЛПИ менее 0,9 был связан с повышенным риском общей смертности (ОР 1,79; P ≤,001), смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ОР 2,29; P ≤ 0,001), фатального ИМ (ОР, 2,21; P ≤,01) и несмертельный инсульт (RR, 1,91; P ≤,05) 31 в течение 5 лет.

    У подгруппы больных выявлено снижение ЛПИ, но отсутствие жалоб на боль при перемежающейся хромоте. Результаты нескольких исследований подчеркивают важность ЛПИ как предиктора сердечно-сосудистой или общей смертности у этих бессимптомных пациентов. 20 ,49 ,50 10-летнее наблюдение за 67 пациентами с установленным диагнозом ЗПА, основанное на ЛПИ 0,80 или менее, показало резкое увеличение уровня смертности у обоих мужчин (61,8 %) и женщин (33,3%) с ЗПА по сравнению с мужчинами (16,9%) и женщинами (11,6%) без заболевания. 20 После поправки на возраст, пол и другие факторы сердечно-сосудистого риска ОР смертности от всех причин, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от ишемической болезни сердца составил 3.1, 5,9 и 6,6 соответственно по сравнению с теми, у кого не было признаков заболевания. После исключения лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе на исходном уровне ОР смерти от ишемической болезни сердца действительно снизился с 6,6 до 4,3; однако это по-прежнему представляет собой статистически значимое повышение риска. Эти результаты подтверждают, что ЗПА (по данным ЛПИ) является сильным и независимым предиктором последующей смертности, особенно смертей от ишемической болезни сердца. С точки зрения риска смертности и степени выраженности симптомов ЗПА результаты показали, что одностороннее, умеренно тяжелое, бессимптомное заболевание и заболевание, изолированное от задней большеберцовой артерии, увеличивает риск смерти от ишемической болезни сердца и сердечно-сосудистых заболеваний от 3 до 6 раз. по сравнению с пациентами без признаков заболевания.Это говорит о том, что существует значительный риск для пациентов, которым обычно не требуется клиническая помощь. Кривые выживаемости Каплана-Мейера, основанные на смертности от всех причин среди нормальных субъектов и пациентов с симптоматическим и бессимптомным поражением крупных сосудов, подтверждают общий неблагоприятный прогноз при прогрессирующем заболевании и тревожно высокий риск у бессимптомных пациентов, у которых болезнь не будет обнаружена клинически (рис. 3). ). 20

    Исследование программы «Систолическая гипертензия у пожилых людей» изначально было разработано для изучения эффекта лечения у пациентов с систолической гипертензией, но оно также предоставляет данные о смертности для подгруппы из 1287 пациентов без признаков сердечно-сосудистых заболеваний или симптомов ЗПА. 49 Через 4 года наблюдения вероятность сердечно-сосудистой и общей смертности у пациентов с ЛПИ менее 0,90 была примерно в 3 раза выше, чем у пациентов с ЛПИ 0,90 или выше. 49 Значимость этого увеличения смертности дополнительно иллюстрируется тем фактом, что общая смертность у пациентов с субклинической ЗПА (ЛПИ <0,90) приблизилась к таковой у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе (17% против 20%). 49 В отдельном исследовании 2023 бессимптомных мужчин среднего возраста без ишемической болезни сердца сниженный ЛПИ был независимым предиктором коронарной и сердечно-сосудистой смертности. 50 Через 10 лет ОР смертности от всех причин (2,77; P = 0,01), сердечно-сосудистой (4,16; P = 0,01) и коронарной (4,97; P = 0,006) смертности был равен увеличивается у субъектов с ЛПИ менее 0,90 по сравнению с людьми с нормальным ЛПИ. 50 Таким образом, данные убедительно свидетельствуют о том, что значение ЛПИ для прогнозирования сердечно-сосудистых событий и смертности распространяется на бессимптомных пациентов, которые обычно не обращаются за медицинской помощью.

    Принимая во внимание эти данные и данные других исследований у пациентов с симптомами и бессимптомными ЗПА, убедительные доказательства в пользу более широкого использования ЛПИ в рутинной клинической практике 51 ,52 (табл. 2).

    По крайней мере, в 2 исследованиях была специально изучена способность измерения ЛПИ прогнозировать ишемический инсульт. 53 ,54 В исследовании «Риск атеросклероза в сообществах» 14 839 взрослых в возрасте от 45 до 64 лет наблюдались в течение более 7 лет по поводу частоты инсульта. 53 Частота ишемического инсульта была обратно пропорциональна ЛПИ, при этом частота инсульта у пациентов с ЛПИ менее 0,80 (6,5 событий на 1000 человеко-лет) примерно в 5 раз превышала частоту инсульта у пациентов с ЛПИ ниже по крайней мере 1.20 (1,2 события на 1000 человеко-лет). 53 Однако значение ЛПИ как предиктора ишемического инсульта уменьшилось после того, как коэффициенты опасности были скорректированы с учетом других факторов риска. 53 Это согласуется с результатами других исследований, которые показывают, что связь между ЗПА и инсультом слабее, чем связь между ЗПА и ишемической болезнью сердца. 25 В программе Honolulu Heart Program у мужчин с ЛПИ менее 0 было отмечено двукратное увеличение риска инсульта с поправкой на возраст.90 по сравнению с теми, у которых ЛПИ 0,90 или выше ( P <0,01). 54 Взаимосвязь между ЛПИ и инсультом была сходной и статистически значимой при наличии или отсутствии таких факторов риска, как диабет и гипертония ( P <0,05).

    Другие неинвазивные методы

    Измерение ЛПИ в сочетании с нагрузочным тестированием может предоставить дополнительную информацию о динамике хромоты. 4 Нагрузочные пробы могут быть особенно полезны у пациентов с симптомами хромоты, у которых нормальный ЛПИ или нормальный пульс в покое. 26 ,37 У здоровых людей САД в голеностопном суставе сохраняется при умеренных физических нагрузках. 4 Однако у пациентов с хромотой САД в голеностопном суставе падает до низкого или неопределяемого уровня при небольших нагрузках и возвращается к исходному уровню после нескольких минут отдыха. 4 Для этой оценки можно использовать стандартную беговую дорожку, позволяющую пациенту ходить со стандартной скоростью и уклоном в течение заданного периода времени (т. е. 2 мили в час при наклоне 12% в течение 5 минут) или до тех пор, пока не разовьется хромота. 4 ,25 Сразу после тренировки пациента просят лечь на спину и измеряют САД на голени. 4 У пациентов с ЗПА значительно снижается ЛПИ после нагрузки. 26 Если упражнение вызывает боль или дискомфорт, а ЛПИ остается нормальным или неизменным, ЗПА не является причиной симптомов. 25 ,26

    Альтернативным методом нагрузочного тестирования, не требующим специального оборудования, является активное подошвенное сгибание педали (подъем пятки). 55 ,56 Пациент стоит лицом к стене, слегка опираясь на кончики пальцев для равновесия. Удерживая колени прямыми, больной поднимает пятки как можно выше и тут же опускает их; цикл повторяется от 30 до 50 раз. Как и при тестировании на беговой дорожке, САД в голеностопном суставе измеряется в положении пациента лежа на спине сразу после выполнения последовательности упражнений. 55 ,56 Прекрасная корреляция значений ЛПИ, полученных как при тестировании на беговой дорожке, так и при подошвенном сгибании педали, была продемонстрирована в двух отдельных сравнительных оценках. 55 ,56 Подошвенное сгибание педали является альтернативой тесту на беговой дорожке. 55 ,56

    Запись сегментарного давления и пульсового объема

    Когда необходимо дальнейшее обнаружение, локализация или характеристика потенциальных артериальных поражений, требуются другие неинвазивные или инвазивные тесты.Измерение сегментарного давления и запись пульсового объема могут локализовать окклюзию сегментов конечностей путем сравнения различий в САД, величине и контуре пульсовых объемов с сегментами, расположенными наиболее проксимально и дистально от места окклюзии. 4 ,25 При совместном использовании регистрация сегментарного давления и пульсового объема продемонстрировала точность 95% по сравнению с ангиографией. 25 Альтернативой записи объема пульса является доплеровский анализ кривой скорости, 4 ,25 , в котором датчик непрерывной волны доплера используется для нескольких артериальных сегментов для определения скорости кровотока и скоростных характеристик. 25 В каждом импульсном цикле датчик может определять качество и величину трехфазного потока (прямой, обратный и поздний прямой поток) для выявления любых поражений, снижающих давление или поток. 4 Недостатки допплеровского анализа кривой скорости включают высокую зависимость от техники оператора и невозможность точно определить исследуемую артерию. 4 ,25 Однако как доплеровский анализ формы волны скорости, так и запись пульсового объема особенно полезны при оценке пациентов с диабетом и несжимаемыми артериями, поскольку ожидается ложное повышение ЛПИ и сегментарного давления. 4 ,25

    Ультразвуковое дуплексное сканирование

    При необходимости более точно локализовать окклюзии, чем артериальные сегменты, или более полно охарактеризовать тяжесть и морфологические особенности окклюзий, ультразвуковое дуплексное сканирование является неинвазивной предварительной альтернативой ангиографии. 25 Дуплексное ультразвуковое исследование может предоставить информацию о толщине стенки артерии, степени турбулентности потока, морфологических характеристиках сосудов и изменениях скорости кровотока в зонах стеноза. 35 Точность (специфичность) дуплексного УЗИ очень высока (92%-98%), хотя его чувствительность для оценки стеноза варьирует. 35 Несколько исследователей отметили, что его чувствительность для выявления поражений в подвздошных и поверхностных бедренных артериях выше, чем для выявления стенозов в подколенных или общих бедренных артериях. 35 Напротив, дуплексное ультразвуковое исследование может быть более чувствительным, чем инвазивная ангиография, для обнаружения открытых дистальных сосудов. 35 Из-за относительной стоимости дуплексного ультразвукового исследования по сравнению с другими неинвазивными тестами его использование следует зарезервировать для пациентов, которым требуется подробное знание морфологических характеристик сосудов и характеристик кровотока. 35 Надлежащее применение дуплексного ультразвука включает подготовку к плановой ангиопластике или хирургическому вмешательству, обнаружение рестеноза после эндоваскулярной процедуры или наблюдение за трансплантатами бедренно-подколенной или дистальной подкожной вены для выявления поражений миоинтимы до отказа трансплантата. 4 ,26 Другие неинвазивные методы визуализации, такие как магнитно-резонансная ангиография и спиральная компьютерная томография, могут использоваться в дополнение к дуплексному сканированию или вместо него для оценки определенных поражений перед хирургическим вмешательством. 25 Хотя неинвазивные визуализирующие исследования все чаще используются перед операцией, катетерная ангиография по-прежнему считается золотым стандартом.

    После выявления пациентов с клинической или субклинической ЗПА основной целью медикаментозного лечения является снижение заболеваемости и смертности за счет агрессивного снижения факторов риска, начало антитромбоцитарной терапии и облегчение симптомов, где это возможно. 25 ,57

    Факторы риска развития ЗПА включают пожилой возраст, курение сигарет, сахарный диабет, повышенный уровень гомоцистеина, гиперлипидемию и артериальную гипертензию. Снижение факторов риска имеет первостепенное значение у пациентов с ЗПА, так как факторы риска развития ЗПА являются общими для развития других проявлений атеротромботической болезни, включая ИМ и инсульт. 4 ,17 ,22 ,33 Таким образом, любая модификация фактора риска с целью ослабления ЗПА должна также способствовать снижению риска коронарных или цереброваскулярных заболеваний. 17

    Антитромбоцитарная терапия для предотвращения вторичных сосудистых событий является краеугольным камнем фармакологического вмешательства при ЗПА. Антиагреганты снижают риск несмертельного ИМ, ишемического инсульта и сосудистой смерти у пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями примерно на 25%. 33 ,58 The Antiplatelet Trialists’ Collaboration сообщила о снижении частоты серьезных сосудистых осложнений на 23% у пациентов с диагнозом ЗПА и получавших антитромбоцитарную терапию по сравнению с контрольной группой ( P = .004). 58 Хотя многие пациенты в мета-анализе получали аспирин, использование аспирина для вторичной профилактики ишемических событий у пациентов с ЗПА не получило одобрения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов из-за отсутствия достаточных доказательств 59 ; однако его использование у этих пациентов недавно получило рекомендации. 5 Хотя аспирин может снижать риск серьезных сосудистых событий, у большинства пациентов с высоким риском сохраняется риск ишемических сосудистых событий. 58 Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что клопидогрел немного более эффективен, чем аспирин. 46 ,58

    В исследовании CAPRIE 19 185 пациентов с недавним инфарктом миокарда, недавно перенесенным инсультом или ЗПА (6452 пациента) были рандомизированы для приема клопидогреля, 75 мг один раз в сутки, или аспирина, 325 мг один раз в сутки, в течение 1–3 лет. 46 В целом снижение риска комбинированной первичной конечной точки (ишемический инсульт, ИМ или сосудистая смерть) в пользу клопидогрела составило 8,7% по сравнению с аспирином ( P = .04). 46 Хотя в CAPRIE не было возможности оценить различия между подгруппами, при отдельном рассмотрении пациентов с ЗПА ОР риска возникновения первичной конечной точки был снижен на 23,8% (4,9% против 3,7%) в пользу клопидогрела. 46

    Комбинированная антитромбоцитарная терапия с использованием 2 синергетических, но отличающихся по механизму действия препаратов может еще больше снизить активность тромбоцитов. Результаты недавних исследований «Клопидогрел при нестабильной стенокардии для предотвращения рецидивов» и «Чрескожное коронарное вмешательство – клопидогрел при нестабильной стенокардии для предотвращения рецидивов» показали, что комбинированная антитромбоцитарная терапия с использованием клопидогрела и аспирина снижает риск ишемических событий на 20-30% в зависимости от по конечным точкам у пациентов с острыми коронарными синдромами, в том числе перенесших чрескожные коронарные вмешательства. 60 ,61 Эффективность и безопасность этой комбинации для пациентов с ЗПА необходимо будет уточнить в будущих клинических исследованиях. До этого времени среди антитромбоцитарных средств клопидогрел остается единственным препаратом, имеющим одобренное Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов показание к применению для уменьшения ишемических событий (ИМ, инсульта и сосудистой смерти), в нескольких сосудистых бассейнах, у пациентов с установленным атеросклеротическим атеросклерозом. заболевание, включая недавний инсульт, недавний ИМ или установленную ЗПА.

    Лечебно-восстановительная терапия

    Реабилитационная терапия с физической нагрузкой оказывает положительное влияние на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в дополнение к ее известному потенциалу для улучшения симптомов хромоты. Сердечно-сосудистые преимущества регулярных физических упражнений включают улучшение метаболизма глюкозы, снижение уровня холестерина и триглицеридов и ускорение отказа от курения. 25 Для пациентов с симптомами хромоты лечебная физкультура является одним из наиболее эффективных методов лечения. 4 Упражнения были связаны со средним увеличением начальной дистанции хромоты на 179 % (т. е. расстояния до начала боли при хромоте), увеличением максимальной дистанции ходьбы на беговой дорожке на 122 % и улучшением способности ходить по месту жительства, функциональное состояние, качество жизни, общий расход калорий и физическое функционирование. 25 Пациенты должны быть проинформированы о том, что для сохранения их эффекта необходимо продолжать физические упражнения. 33 Учитывая, что мотивация пациента может быть существенным фактором, ограничивающим успех, в наиболее успешных программах предпочтение отдается регулярности и последовательности, а не интенсивности. 4 Следует отметить, что код текущей процедурной терминологии (93668) доступен для контролируемой физической реабилитации пациентов с хромотой. 62

    Два фармакологических агента, пентоксифиллин и цилостазол, хотя и не показаны для вторичной профилактики атеросклеротических сосудистых событий, могут быть полезны для лечения инвалидизирующих симптомов, вызванных хромотой. 63 Пентоксифиллин, производное метилксантина, обладает множеством фармакологических свойств, включая реологическую активность и слабое антитромботическое действие. 5 Некоторые клинические испытания показали, что пентоксифиллин увеличивает максимальное расстояние ходьбы на беговой дорожке. 33 ,64 К сожалению, этот эффект в целом был скромным (увеличение на 12%) и статистически значимо не отличался от плацебо во всех исследованиях. 5 ,33 ,64 ,65 По этим причинам Американский колледж торакальных врачей в настоящее время не рекомендует рутинно использовать пентоксифиллин у пациентов с хромотой. 5

    Цилостазол, ингибитор фосфодиэстеразы 3 типа, является самым последним дополнением к одобренным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов продуктам для лечения хромоты. 63 В ходе рандомизированных контролируемых клинических исследований начальная дистанция хромоты и абсолютная дистанция хромоты примерно удвоились при применении цилостазола по сравнению с плацебо. 66 Однако пациенты с аритмиями или недавним инфарктом миокарда, реваскуляризацией или нестабильной стенокардией были исключены из клинических испытаний хромоты. 66 Другие положительные эффекты включают значительное улучшение функционального состояния, качества жизни и ЛПИ. 66 Цилостазол не был связан с тяжелыми гематологическими побочными эффектами или с повышенной сердечной смертностью, наблюдаемой при применении других ингибиторов фосфодиэстеразы. 66 Цилостазол противопоказан к применению у пациентов с сердечной недостаточностью, поскольку долгосрочные эффекты этого препарата в этой популяции неизвестны. 66 Таким образом, цилостазол может увеличить дистанцию ​​безболезненной ходьбы у пациентов, у которых изменения образа жизни недостаточны для контроля симптомов и/или у которых реваскуляризация невозможна.

    Заболевание периферических артерий, проявление атеросклеротического заболевания, часто протекает бессимптомно, однако его наличие является важным маркером атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов. У пациентов с ЗПА в 6 раз выше риск смерти от ишемической болезни сердца и в 3 раза выше риск смертности от всех причин, чем у пациентов без признаков заболевания. Проспективные исследования, оценивающие показатели смертности при ЗПА, также показали, что риск смертности увеличивается с возрастом 10 ,12 и тяжестью ЗПА 12 ,13,20 и выше у мужчин, чем у женщин. 13 ,20 В целом кумулятивная 5- и 10-летняя смертность мужчин с ЗПА составила 42% и 65%, соответственно, в когорте 15-летнего наблюдения 12 — показатель значительно выше ожидаемого для скорректированного по возрасту населения США без ЗПА (10-летняя смертность <30%). 12 ,17 Несмотря на эти тревожные цифры, осведомленность врачей о диагнозе ЗПА относительно низкая. Пациентов с ЗПА не всегда так агрессивно лечат с помощью модификации факторов риска и антитромбоцитарной терапии, как пациентов с другими проявлениями атеросклеротического заболевания.

    Заболевание периферических артерий можно легко и недорого диагностировать путем измерения ЛПИ. Низкий ЛПИ коррелирует с повышенным риском атеротромботических событий в других сосудистых руслах. Даже бессимптомные пациенты со сниженными значениями ЛПИ подвергаются повышенному риску сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Стратегии лечения пациентов с диагностированной ЗПА включают модификацию факторов риска, вторичную профилактику антиагрегантами и облегчение симптомов. Измерение ЛПИ в клинической практике может выявить атеросклеротическое заболевание нижних конечностей, которое предвещает повышенный риск сердечно-сосудистых событий, и его следует считать рутинным в отдельных группах населения, таких как люди старше 70 или старше 50 лет с диабетом или историей болезни. курение.

    Автор, ответственный за переписку, и оттиски: Эмиль Р. Молер III, доктор медицинских наук, Институт сердца Филадельфии, комната 432, Медицинский факультет Пенсильванского университета, Пресвитерианский медицинский центр, 39-я и Маркет-стрит, Филадельфия, Пенсильвания, 19104 (электронная почта: [email protected] upenn.edu).

    Принят к печати 19 декабря 2002 г.

    Этот проект был поддержан неограниченным образовательным грантом от Sanofi-Synthelabo Inc, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, и Bristol-Myers Squibb, Плейнсборо, штат Нью-Джерси.

    1.Крики MHLanger RDFronek А. Фейгельсон ХСКлаубер MR Большие сосуды и изолированное заболевание мелких сосудов. Фоукс FGRред.  Эпидемиология заболеваний периферических сосудов. New York, NY Springer-Verlag1991;85- 96Google Scholar2.Rose GA Диагноз ишемической боли в сердце и перемежающейся хромоты при полевых обследованиях. Бык Всемирный орган здравоохранения. 1962;27645- 658Google Scholar3.Макдермотт MMГренландия ПЛю К и другие. Симптомы нижних конечностей при заболевании периферических артерий: сопутствующие клинические характеристики и функциональные нарушения. ЯМА. 2001;2861599-1606PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Weitz Дж.И.Бирн Дж. Клагетт врач общей практики и другие. Диагностика и лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей: критический обзор. Тираж. 1996;943026- 3049PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Jackson MRClagett ГП Антитромботическая терапия при окклюзионной болезни периферических артерий. Сундук. 2001;119 (приложение 1) 283S- 299SPubMedGoogle ScholarCrossref 6.Reunanen Атаккунен HАромаа A Распространенность перемежающейся хромоты и ее влияние на смертность. Acta Med Scand. 1982;211249-256PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Skau ТиДжонссон B Распространенность симптоматической ишемии нижних конечностей в шведской общине — эпидемиологическое исследование.  Eur J Vasc Surg. 1993;7432-437PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Jelnes РГаардстинг ОХоугард Дженсен КБэкгор НТённесен К.Х.Шредер T Судьба при перемежающейся хромоте: исход и факторы риска. БМЖ. 1986;2931137-1140PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Regensteiner Дж.Гиатт WR Современные медицинские методы лечения пациентов с заболеванием периферических артерий: критический обзор. Am J Med. 2002;11249- 57PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Leng GCLee Эй Джей Фоукс ЛГР и другие. Заболеваемость, естественное течение и сердечно-сосудистые события при симптоматических и бессимптомных заболеваниях периферических артерий в общей популяции.  Int J Epidemiol. 1996;251172-1181PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Dormandy Джей Хек LVig S Естественная история хромоты: риск для жизни и здоровья.  Semin Vasc Surg. 1999;12123- 137PubMedGoogle Scholar12.Muluk СКМулук ВСКелли МЕНЯ и другие. Исходы у пациентов с хромотой: 15-летнее исследование с участием 2777 пациентов. J Vasc Surg. 2001;33251- 258PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Criqui М. Х. Дененберг JO Генеральный характер атеросклероза: как заболевание периферических артерий может предсказывать нежелательные явления, связанные с ишемической болезнью сердца. Васк Мед. 1998;3241-245PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Dormandy Джей Хек LVig S Артериосклероз нижних конечностей как отражение системного процесса: последствия для сопутствующего заболевания коронарных и каротидных артерий.  Semin Vasc Surg. 1999;12118- 122PubMedGoogle Scholar15.Hertzer NRBeven EGYoung младший и другие. Ишемическая болезнь сердца у пациентов с периферическими сосудами: классификация 1000 коронарных ангиограмм и результатов хирургического лечения. Энн Сург. 1984;199223- 233PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Ness Яронов WS Распространенность сосуществования ишемической болезни сердца, ишемического инсульта и заболевания периферических артерий у пожилых людей, средний возраст 80 лет, в гериатрической практике на базе академической больницы. J Am Geriatr Soc. 1999;471255- 1256PubMedGoogle Scholar17.Kannel WB Факторы риска атеросклеротических сердечно-сосудистых исходов в различных артериальных бассейнах.  J Сердечно-сосудистый риск. 1994;1333-339PubMedGoogle ScholarCrossref 18.

    Американская кардиологическая ассоциация, Обновление статистики по сердечным заболеваниям и инсультам, 2002 г. Даллас, Техас, Американская кардиологическая ассоциация, 2002 г.;

    19. Каннель WB Демография хромоты и старение населения Америки. Васк Мед. 1996;160- 64PubMedGoogle Scholar20.Criqui MHLanger RDFronek А и другие. Смертность в течение 10 лет у пациентов с заболеванием периферических артерий. N Engl J Med. 1992;326381-386PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Criqui MHLanger RDFronek А. Фейгельсон HS Ишемическая болезнь сердца и инсульт у пациентов с поражением крупных периферических артерий. Наркотики. 1991;42 (приложение 5) 16- 21PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Hirsch ATCriqui MHTreat-Jacobson Д и другие. Выявление, осведомленность и лечение заболеваний периферических артерий в первичной медико-санитарной помощи. ЯМА. 2001;2861317-1324PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Маклафферти RBDunnington GLMattos Массачусетс и другие. Факторы, влияющие на диагностику заболеваний периферических сосудов до направления на сосудистую хирургию. J Vasc Surg. 2000;31870-879PubMedGoogle ScholarCrossref 25.Dormandy Дж. А. Резерфорд RB Ведение заболевания периферических артерий (ЗПА): трансатлантический межобщественный консенсус (TASC). J Vasc Surg. 2000;31 (прил. 1, ч. 2) S1- S296PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Halperin Дж.Л.Кригер MA Артериальные обструктивные заболевания конечностей.Лоскальцо Джей Кригер МДзау Вед. Сосудистая медицина: Учебник сосудистой биологии и болезней 2-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк. Little Brown & Co Inc., 1996; 825– 852Google Scholar29.Meijer WTHhoes AW Рутгерс DBots М.Л.Хофман Гробби DE Заболевание периферических артерий у пожилых людей: Роттердамское исследование.  Артериосклероз Тромб Васк Биол. 1998;18185-192PubMedGoogle ScholarCrossref 30.Criqui МХФронек АКлаубер М. Р. Барретт-Коннор ЭГабриэль S Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность традиционной клинической оценки заболевания периферических артерий: результаты неинвазивного тестирования в определенной популяции. Тираж. 1985;71516- 522PubMedGoogle ScholarCrossref 31.Leng Дж. К. Фоукс FGRLee ЭйДжейДанбар Джей Хаусли ЭРакли CV Использование лодыжечно-плечевого индекса давления для прогнозирования сердечно-сосудистых событий и смерти: когортное исследование. БМЖ. 1996;3131440-1443PubMedGoogle ScholarCrossref 34.McDermott MM Лодыжечно-плечевой индекс как предиктор исходов заболевания периферических артерий. J Lab Clin Med. 1999;13333-40PubMedGoogle ScholarCrossref 35.Хиатт WRJones Д. Н. Роль гемодинамики и дуплексного УЗИ в диагностике заболеваний периферических артерий.  Curr Opin Cardiol. 1992;7805-810PubMedGoogle ScholarCrossref 36.Papamichael К.М.Лекакис Дж. П. Стамателопулос КС и другие. Лодыжечно-плечевой индекс как предиктор степени коронарного атеросклероза и сердечно-сосудистых событий у пациентов с ишемической болезнью сердца. Am J Cardiol. 2000;86615- 618PubMedGoogle ScholarCrossref 37.Уриэль К. Макдоннелл AEMetz CEZarins CK Критическая оценка нагрузочного тестирования в диагностике заболеваний периферических сосудов. Хирургия. 1982;— 693PubMedGoogle Scholar38.Müller-Bühl UВиземанн АОсер БКирхбергер IStrecker E-P Корреляция гемодинамических и функциональных переменных с ангиографической степенью окклюзионного заболевания периферических артерий. Васк Мед. 1999;4247- 251PubMedGoogle ScholarCrossref 39.Яо STHobbs JTIrvine WT Измерения систолического давления на лодыжках при заболеваниях артерий нижних конечностей. Br J Surg. 1969;56676- 679PubMedGoogle ScholarCrossref 40. Baxter Г.М.Полак JF Визуализация цветового потока нижних конечностей: сравнение с лодыжечно-плечевыми измерениями и ангиографией. Клин Радиол. 1993; 4791- 95PubMedGoogle ScholarCrossref 41.Treiman ГСОдерих GSCАшрафи Б.А.Шнайдер PA Лечение ишемической язвы пятки и гангрены: оценка факторов, связанных с успешным заживлением. J Vasc Surg. 2000;311110- 1118PubMedGoogle ScholarCrossref 42.Bird CECriqui МХФронек Адененберг ЙОКлаубер MRLanger RD Количественное и качественное прогрессирование заболевания периферических артерий с помощью неинвазивного тестирования. Васк Мед. 1999;415-21PubMedGoogle ScholarCrossref 43.McDermott ММФрид LSimonsick Элинг С.Гуралник JM Бессимптомное заболевание периферических артерий независимо связано с нарушением функции нижних конечностей: исследование женского здоровья и старения. Тираж. 2000;1011007-1012PubMedGoogle ScholarCrossref 44.Vogt МТКоули Я.Куллер Л. Х. Невитт MC Функциональный статус и подвижность пожилых женщин с заболеванием артерий нижних конечностей: исследование остеопоротических переломов. J Am Geriatr Soc. 1994;42923- 929PubMedGoogle Scholar45.Newman А.Б.Шеманский Л. Манолио ТА и другие. Голеностопный индекс как предиктор сердечно-сосудистых заболеваний и смертности в исследовании здоровья сердечно-сосудистой системы. Артериосклероз Тромб Васк Биол. 1999;19538- 545PubMedGoogle ScholarCrossref 46.Руководящий комитет CAPRIE, Рандомизированное слепое исследование клопидогреля по сравнению с аспирином у пациентов с риском ишемических событий (CAPRIE).  Ланцет. 1996;3481329-1339Google ScholarCrossref 47.Dormandy JA Индекс артериального давления на лодыжке: рука как предиктор атеротромботических событий: данные CAPRIE [аннотация].  Цереброваскулярная дис. 1999;9 (приложение 1) 14Аннотация 21Google Scholar48.Маккенна М. Вольфсон Скуллер L Соотношение артериального давления на лодыжке и руке как независимый предиктор смертности.  Атеросклероз. 1991;87119-128PubMedGoogle ScholarCrossref 49.Newman АБТиррелл К.С.Куллер LH Смертность за четыре года среди участников SHEP с низким лодыжечно-плечевым индексом. J Am Geriatr Soc. 1997;451472-1478PubMedGoogle Scholar50.Kornitzer MDramaix Собольский JDegre Сде бэкер G Индекс давления на лодыжку/руку у бессимптомных мужчин среднего возраста: независимый предиктор десятилетней смертности от ишемической болезни сердца. Ангиология. 1995;46211-219PubMedGoogle ScholarCrossref 51.Vogt МТМкКенна МАНдерсон С.Дж.Вольфсон СККуллер LH Взаимосвязь между лодыжечно-плечевым индексом и смертностью у пожилых мужчин и женщин. J Am Geriatr Soc. 1993;41523- 530PubMedGoogle Scholar52.Ogren МХедблад Бисакссон S-OJanzon LJungquist Г. Линделл S-E Десятилетняя цереброваскулярная заболеваемость и смертность у 68-летних мужчин с бессимптомным каротидным стенозом. БМЖ. 1995;3101294-1298PubMedGoogle ScholarCrossref 53.Tsai А.В.Фолсом ARRозамонд WDJones Лодыжечно-плечевой индекс DW и заболеваемость ишемическим инсультом за 7 лет: исследование ARIC. Инсульт. 2001;321721-1724PubMedGoogle ScholarCrossref 54.Abbott RDRodriguez Б.Л. Петрович ЧАС и другие. Лодыжечно-плечевое артериальное давление у пожилых мужчин и риск инсульта: программа сердца Гонолулу. J Clin Epidemiol. 2001;54973-978PubMedGoogle ScholarCrossref 55.Макфейл IRSpittell ПКВестон С.А.Бейли KR Перемежающаяся хромота: объективная оценка в кабинете. J Am Coll Cardiol. 2001;371381-1385PubMedGoogle ScholarCrossref 56.Amirhamzeh MMRChant HJRees JLHands Л.Дж.Пауэлл Р. Дж. Кэмпбелл WB Сравнительное исследование тестов на беговой дорожке и упражнений с подъемом пятки при заболеваниях периферических артерий.  Eur J Vasc Endovasc Surg. 1997;13301- 305PubMedGoogle ScholarCrossref 57.Куллер LH Является ли измерение лодыжечно-плечевого артериального давления клинической пользой для бессимптомных пожилых людей? J Clin Epidemiol. 2001;54971- 972PubMedGoogle ScholarCrossref 58. Antithrombotic Trialists’ Collaboration, Совместный метаанализ рандомизированных исследований антитромбоцитарной терапии для предотвращения смерти, инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с высоким риском. БМЖ. 2002;32471-86PubMedGoogle ScholarCrossref 59.Department of Health and Social Services, Анальгетики, жаропонижающие и противоревматические препараты для внутреннего применения, отпускаемые без рецепта; окончательное правило для профессиональной маркировки аспирина, буферного аспирина и аспирина в сочетании с антацидными препаратами. 63 Федеральный реестр. 56802- 5681

    ; кодифицировано в 21 CFR § 343Google Scholar60.Yusuf Сжао FMehta С.Р.Хролавичюс STognoni GFox KAA Эффекты клопидогреля в дополнение к аспирину у пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST. N Engl J Med. 2001;345494- 502PubMedGoogle ScholarCrossref 61.Mehta С.Р.Юсуф Питерс РДЖ и другие. Эффекты предварительного лечения клопидогрелом и аспирином с последующей длительной терапией у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство: исследование PCI-CURE. Ланцет. 2001; 358527- 533PubMedGoogle ScholarCrossref 62.

    Американская медицинская ассоциация, CPT (Current Procedural Terminology) 2001. Чикаго, Ill Американская медицинская ассоциация, 2001;

    63.Джафф М Фармакотерапия. Крегер Мед. Медицинские, хирургические и интервенционные аспекты лечения заболеваний периферических артерий. Лондон, Англия ReMEDICA Publishing Ltd., 2000; 57- 67Google Scholar64.Girolami Бернарди EPrins МЗ и другие.Лечение перемежающейся хромоты физическими упражнениями, отказом от курения, пентоксифиллином или нафронилом: метаанализ. Arch Intern Med. 1999;159337- 345PubMedGoogle ScholarCrossref 65.Porter Дж. М. Катлер BSLee К и другие. Эффективность пентоксифиллина в лечении перемежающейся хромоты: многоцентровое контролируемое двойное слепое исследование с объективной оценкой пациентов с хроническими окклюзионными заболеваниями артерий. Am Heart J. 1982;10466-72PubMedGoogle ScholarCrossref

    NYP-Vascular Medicine-Vascular Services-Lower Extremity Arterial Disease

    ЗПА нижних конечностей, часто называемая заболеванием периферических сосудов или PVD, представляет собой состояние, которое развивается, когда артерии в ногах и ступнях сужаются или блокируются из-за скопления жировое вещество, называемое бляшками, которое накапливается на внутренних стенках артерий.Это сужение также называют стенозом. По мере сужения артерий снижается приток крови к мышцам и тканям ног и ступней, что вызывает боль, плохое заживление и, в тяжелых случаях, отмирание тканей или гангрену.

    ЗПА нижних конечностей является одним из проявлений атеросклероза: уплотнение и сужение артерий из-за образования бляшек. Атеросклероз – это системное заболевание, возникающее во всем организме. Это затрагивает целых 35 процентов американцев. Люди с заболеванием артерий нижних конечностей часто имеют другие сердечно-сосудистые проблемы, вызванные атеросклерозом, такие как заболевание сонных артерий и болезни сердца.

    Факторы риска

    Факторы риска ЗПА включают:

    • курение – фактор риска номер один для всех сердечно-сосудистых заболеваний
    • высокое кровяное давление
    • диабет
    • высокий уровень холестерина
    • пожилой возраст (старше 50 лет)
    • ожирение (на 30 процентов больше идеального веса тела)
    • личная или семейная история атеросклероза
    • малоподвижный образ жизни

    Симптомы

    Симптомы заболевания артерий нижних конечностей включают:

    • Перемежающаяся хромота: судорожные боли при ходьбе, обычно в икроножных мышцах, но иногда в бедрах или ягодицах.Перемежающаяся хромота является наиболее частым симптомом этого состояния.
    • Боли в стопах и, по мере прогрессирования болезни, в пальцах ног в покое.
    • Похолодание, онемение или слабость в ногах и ступнях.
    • Плохо заживающие раны на голенях и стопах.
    • Язвы на стопах и голенях, которые развиваются при прекращении кровоснабжения тканей и которые при отсутствии лечения могут стать гангренозными.
    • Почернение пальцев ног или кожи.

    Диагностика

    Чтобы определить серьезность нарушения кровотока в ноге, врачи сравнивают кровяное давление в лодыжке с давлением в руке с помощью простого теста, называемого лодыжечно-плечевым индексом (ЛПИ).Другие неинвазивные подходы к тестированию включают запись объема пульса (PVR) и ультразвуковое исследование сосудов.

    Врачи могут также использовать методы визуализации, такие как дуплексное ультразвуковое исследование артерий, компьютерную томографическую ангиографию (КТА) и магнитно-резонансную ангиографию (МРА), чтобы определить локализацию и степень стеноза артерий нижних конечностей.

    Ангиограмма

    Ангиограмма — это диагностический визуализирующий тест, который позволяет врачам осматривать кровеносные сосуды по всему телу и диагностировать закупорки, расширения, сгустки и пороки развития.Ангиограмма для изучения артерий называется артериограммой; один для изучения вен называется венограммой. Перед исследованием врачи вводят краситель в сосуды, подлежащие визуализации, с помощью длинной гибкой полой трубки, называемой катетером, которую обычно вводят в тело через прокол иглой в паху. Краситель делает кровеносные сосуды отчетливо видимыми на рентгеновском снимке. Большинство сосудистых специалистов в NewYork-Presbyterian Hospital диагностируют и лечат сосудистые проблемы во время одной и той же процедуры, сочетая ангиографию с одной из минимально инвазивных процедур, описанных ниже: баллонной ангиопластикой, стентированием, атерэктомией или другими процедурами.

    Лечение

    Пациенты с симптомами от легкой до умеренной часто могут справиться со своим заболеванием, изменив образ жизни, например, бросив курить, выполняя регулярные физические упражнения, которые могут оказать огромную помощь в облегчении симптомов, и работая со своими врачами над сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, высокое кровяное давление и высокий уровень холестерина. Врачи также могут прописать лекарства, разжижающие кровь, или другие лекарства.

    Врачи часто используют минимально инвазивные процедуры, такие как баллонная ангиопластика, атерэктомия и стентирование, чтобы уменьшить сужение кровеносных сосудов и улучшить кровоснабжение конечностей.

    Баллонная ангиопластика

    Во время ангиопластики через артерию в паху вводят сдутый баллонный катетер и направляют его к суженному сегменту артерии. Когда катетер достигает закупорки, баллон надувается, сдавливая бляшку и расширяя артерию.

    Стентирование

    В некоторых случаях врачи могут установить стент, небольшой металлический каркас, чтобы перекрыть место закупорки во время ангиопластики. Стент схлопывается, когда его помещают на кончик катетера и вводят в тело.Как только катетер достигает места закупорки, стент развертывается. Стент — это постоянное устройство, которое остается на месте, чтобы обеспечить усиленный канал, по которому может течь кровь. Некоторые стенты (стенты с лекарственным покрытием) покрыты лекарством, которое помогает предотвратить образование рубцовой ткани.

    Атерэктомия

    Во время атерэктомии врачи используют специально оборудованный катетер для удаления бляшек со слизистой оболочки артерии. Устройство для атерэктомии вводится в тело через катетер в паху и продвигается по артерии к месту закупорки, где устройство активируется.Устройства для атерэктомии оснащены вращающимся лезвием, которое счищает налет с внутренней стороны стенок артерии, или бором, который счищает затвердевший налет со стенки артерии. Затем его удаляют из организма через катетер.

    В некоторых случаях требуются хирургические процедуры, такие как шунтирование периферических артерий, при котором кровоток перенаправляется в обход закупорки, или эндартерэктомия, при которой закупорка удаляется хирургическим путем.

    В NewYork-Presbyterian Hospital мы постоянно изучаем новые передовые методы лечения заболеваний артерий нижних конечностей.

     

    границ | Молекулярная визуализация заболеваний периферических артерий нижних конечностей: новая область ядерной медицины

    Введение

    Заболевание периферических артерий (ЗПА) представляет собой атеросклеротическое заболевание, поражающее некоронарные артерии, которое связано со стенозом и/или окклюзией сосудов. ЗПА нижних конечностей определяется как атеросклеротическая обструкция, влияющая на приток артерий в любом сосудистом участке от аорто-подвздошных сегментов до артерий стопы.Это атеросклеротическое состояние отрицательно влияет на функциональную способность нижних конечностей и качество жизни за счет снижения кровотока, перфузии и доставки кислорода к скелетным мышцам голени и стопы, а также за счет уменьшения площади икроножных мышц и увеличения жировой инфильтрации мышц. и мышечный фиброз (1). Кроме того, ЗПА нижних конечностей связана с повышенной заболеваемостью и смертностью, при этом ЗПА в настоящее время представляет собой третью по значимости причину заболеваемости атеросклерозом, уступая только ишемической болезни сердца и инсульту (2).По оценкам, более 12 миллионов американцев (3) и более 230 миллионов человек во всем мире (2) страдают ЗПА; однако ЗПА по-прежнему в значительной степени не диагностируется и не лечится (4) из-за отсутствия скрининга среди населения в целом (5). Таким образом, точные, неинвазивные инструменты имеют решающее значение для скрининга, диагностики и мониторинга пациентов с ЗПА для улучшения стратификации риска, облегчения вариантов лечения и более качественной количественной оценки ответа на лечение.

    Стандартные неинвазивные клинические инструменты, такие как лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), пальце-плечевой индекс (ЧМТ), широко используются для скрининга пациентов с подозрением на ЗПА и для оценки состояния пациентов во время визитов в клинику; однако ЛПИ и ЧМТ являются показателями артериальной гемодинамики, которые могут ввести в заблуждение при наличии медиальной кальцификации и несжимаемости сосудов, что часто происходит при сахарном диабете (СД).Дуплексное ультразвуковое исследование также может быть использовано для выявления наличия артериальной обструкции, но его применение ограничено тем, что оно предлагает только оценку проходимости артерий и кровотока. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная (МР) ангиография существуют для оценки пациентов с ЗПА, однако эти методы также оценивают только проходимость артерий. Катетерная ангиография продолжает оставаться золотым стандартом диагностики ЗПА, но требует катетеризации артерий, оценивает только проходимость артерий и рекомендуется только для пациентов, которым проводятся процедуры эндоваскулярной реваскуляризации (6).

    По сравнению с другими более известными клиническими инструментами визуализации ЗПА, которые в первую очередь измеряют сосудистую анатомию и гемодинамику, методы ядерной визуализации однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) могут дать уникальное представление о патофизиологии ЗПА и сыграть важную роль. в неинвазивной оценке как артерий нижних конечностей, так и скелетных мышц при ЗПА. Исторически ядерная визуализация перфузии скелетных мышц нижних конечностей впервые появилась в 1940-х годах (7, 8), с очень небольшими постепенными изменениями или применением ядерной визуализации в условиях ЗПА до нескольких десятилетий спустя после клинической интеграции сцинтиграфической визуализации (9, 8). 10).Однако в последнее десятилетие появились новые приложения и методы использования методов ядерной визуализации для количественной оценки патофизиологии нижних конечностей при ЗПА. Хотя в последние годы также появились новые подходы визуализации на основе МРТ (11–15) и ультразвука (16, 17), которые предлагают физиологическую оценку скелетных мышц нижних конечностей, эти методы выходят за рамки данной статьи. В этой статье о перспективах обсуждаются текущие достижения и новые применения методов клинической ядерной визуализации в последние годы при ЗПА нижних конечностей, с особым акцентом на перфузионную визуализацию и молекулярную визуализацию атеросклероза и воспаления сосудов.

    Визуализация перфузии скелетных мышц нижних конечностей

    Нарушение перфузии скелетных мышц нижних конечностей является отличительной чертой ЗПА и основной причиной функционального ухудшения, характерного для многих пациентов с ЗПА. Тяжелые нарушения перфузии могут привести к развитию критической ишемии конечностей (КИК), тяжелому проявлению ЗПА, которое характеризуется высоким риском незаживающих ран, ампутации нижних конечностей и летального исхода (3). В то время как дефицит перфузии является известным фактором тяжести симптомов, заболеваемости и смертности при ЗПА, постоянной клинической проблемой является отсутствие подтвержденных сосудистых тестов для выявления и мониторинга этих распространенных нарушений перфузии.Действительно, эта проблема была недавно отмечена в научном заявлении Американской кардиологической ассоциации (3). Создание точного неинвазивного подхода для количественной оценки региональной перфузии мышц нижних конечностей как в икрах, так и в стопах может значительно облегчить диагностику ЗПА и КИ, принятие клинических решений и мониторинг реакции на лечение, направленное на заживление ран и спасение конечностей.

    Недавно опубликованные исследования ядерной визуализации за последние 3 года, посвященные оценке перфузии нижних конечностей у пациентов с ЗПА, продемонстрировали полезность гибридной визуализации ОФЭКТ/КТ для неинвазивного выявления аномалий микрососудистой перфузии в стопах пациентов с диабетом и КИНК.В частности, было показано, что визуализация ОФЭКТ/КТ с технецием-99m ( 99m Tc)-тетрофосмином, стандартным перфузионным радионуклидом миокарда, который сохраняется на основании потенциала митохондриальной мембраны и жизнеспособности ткани (18), позволяет оценить относительные дефекты перфузии. в определенных сосудистых зонах или ангиосомах стопы (19). Кроме того, этот подход показал свою полезность для выявления различий в регионарной перфузии стопы в состоянии покоя между пациентами с КИНК и здоровыми субъектами (19), оценки жизнеспособности тканей, которая соответствует последующему уровню ампутации (20), и количественной оценки региональных улучшений относительной перфузии в пределах конечности. стопы в ответ на эндоваскулярную реваскуляризацию (21, 22).В последнее время, что очень важно, визуализация перфузии стоп с использованием ОФЭКТ/КТ также продемонстрировала прогностическую ценность для прогнозирования риска ампутации нижних конечностей у пациентов с КИНК, перенесших эндоваскулярную реваскуляризацию для спасения конечности, где у пациентов с высоким перфузионным ответом на реваскуляризацию наблюдались более высокие успех спасения конечности по сравнению с теми, кто был отнесен к категории пациентов с низкой перфузией (рис. 1) (22). Наряду с трехмерной перфузионной визуализацией ОФЭКТ, показывающей многообещающие результаты для оценки перфузии в покое и ответа на реваскуляризацию у пациентов с КИНК, в последние годы также использовались двухмерные сцинтиграфические исследования для оценки ответа на ангиогенез-стимулирующие клеточные терапии в настройка CLI, где поглощение 99m Tc-тетрофосмина в покое значительно увеличилось через 4 недели после трансплантации мононуклеарных клеток костного мозга в икры и стопы (23).

    Рисунок 1 . ОФЭКТ/КТ-визуализация перфузионного ответа на реваскуляризацию нижних конечностей у пациентов с ХИНК. Неинвазивная визуализация выявила дифференциальную перфузионную реакцию на периферическую баллонную ангиопластику у (A) пациентов с низкой перфузионной реакцией, перенесших ампутацию в течение одного месяца, и (B) у пациентов с высокой относительной перфузионной реакцией и оставшейся ампутацией -бесплатно в течение одного года после вмешательства. Адаптировано из Chou et al.(22). Полное описание методологии визуализации перфузии см. в Chou et al. (22).

    Помимо применения ядерной визуализации перфузии в условиях КИ, другие исследовательские группы также продемонстрировали, что полученные с помощью ОФЭКТ показатели перфузии икроножных мышц в покое могут иметь прогностическую ценность для прогнозирования риска серьезных сердечно-сосудистых нежелательных явлений в популяции пациентов с ЗПА (24). ). Кроме того, недавно было показано, что 99m Tc-тетрофосмин ОФЭКТ/КТ-визуализация перфузии телят в значительной степени коррелирует как с переносимостью физических нагрузок, так и с состоянием сердечно-сосудистой системы в клинических популяциях без ЗПА, что позволяет предположить, что ядерная визуализация перфузии икроножных мышц может служить в качестве неинвазивный коррелят для исследования физиологической адаптации нижних конечностей к программам тренировок при ЗПА (25).Последнее исследование может иметь особое значение для сообщества пациентов с ЗПА, учитывая одобрение в 2017 г. национального охвата контролируемой лечебной физкультуры при симптоматической ЗПА Центрами услуг Medicare и Medicaid (26). Кроме того, это исследование подчеркнуло осуществимость и практичность дополнительной визуализации перфузии нижних конечностей у пациентов, которым уже была выполнена клинически показанная перфузионная визуализация миокарда, где была достигнута количественная оценка перфузионного резерва икроножной мышцы без необходимости дополнительных инъекций радионуклидов, дополнительных нагрузочных тестов, или дополнительное время в клинике (25).Таким образом, пациенты могут проходить одновременный скрининг перфузии нижних конечностей во время визуализации сердца, что потенциально может позволить раннее выявление нарушений перфузии у бессимптомных/недиагностированных пациентов с ЗПА.

    Несмотря на то, что за последнее десятилетие было сделано несколько заслуживающих внимания разработок с использованием методов визуализации перфузии на основе ОФЭКТ и сцинтиграфии для пациентов с ЗПА, интересно, что аналогичные успехи не были достигнуты в отношении ПЭТ-визуализации перфузии мышц нижних конечностей при ЗПА. из небольшого числа исследований, опубликованных в последние десятилетия, в которых кислород-15 ( 15 O)-вода использовался для оценки перфузии икроножных мышц (27–29). 15 О-вода, которая является свободно диффундирующим и метаболически инертным радионуклидом, который представляет собой золотой стандарт для количественной перфузии (30), специально продемонстрировал свой потенциал для обеспечения абсолютных показателей перфузии мышц нижних конечностей (т. е. мл/мин/г ) (27), который ранее не был показан с использованием других радиоизотопов ПЭТ или методов визуализации ОФЭКТ. Таким образом, возможности для роста и применения методологий перфузии на основе ПЭТ очевидны и в конечном итоге могут позволить улучшить количественную оценку перфузии скелетных мышц при ЗПА.

    Молекулярная визуализация воспаления периферических артерий и атеросклероза

    ПЭТ-визуализация артериального воспаления и атеросклероза также привлекла внимание кардиологического сообщества в последнее десятилетие, при этом подавляющее большинство опубликованных исследований посвящено применению фтор-18 ( 18 F)-фтордезоксиглюкозы (ФДГ) и 18 F-фторид натрия (NaF) для молекулярной визуализации воспаления и прогрессирования атеросклеротического заболевания в сонных артериях, коронарных артериях и аорте (31). 18 Ф-ФДГ, в частности, продолжает оставаться одним из наиболее широко используемых подходов на основе ПЭТ для оценки воспаления артерий, поскольку он является аналогом глюкозы, обладающим сродством к метаболически активным макрофагам, присутствующим в воспаленных атеросклеротических бляшках (32–32). 34). Несмотря на подавляющее количество существующей литературы, посвященной ПЭТ-визуализации различных артериальных сетей, на сегодняшний день ПЭТ-визуализация воспаления и атеросклероза остается относительно недостаточно изученной при ЗПА нижних конечностей.Было обнаружено, что в популяции пациентов без ЗПА 18 F-FDG ПЭТ/КТ полезна для оценки воспаления сосудов нижних конечностей, и эти показатели, полученные с помощью ПЭТ, значительно коррелируют с показателями жесткости периферических сосудов (35). Кроме того, серийный номер 18 F-FDG ПЭТ/КТ показал свою полезность для неинвазивного выявления индуцированного статинами уменьшения воспаления в бедренных артериях у пациентов с дислипидемией (36). Тем не менее, только ограниченное число недавних исследований специально оценивало полезность 18 F-FDG PET в качестве инструмента для количественной оценки воспаления артерий у пациентов с ЗПА.Одно недавнее исследование Jiang et al. (37) применили серию 18 F-FDG ПЭТ/КТ у пациентов с ЗПА до и после сонодинамической терапии бедренно-подколенной артерии, что продемонстрировало, что ПЭТ/КТ может обнаруживать и количественно оценивать терапевтическое снижение артериального воспаления в условиях ЗПА. Другое недавнее исследование было сосредоточено на оценке полезности комбинированного подхода 18 F-FDG ПЭТ и МРТ для одновременной оценки как морфологии бляшек, так и воспаления артерий в небольшой выборке пациентов с ЗПА, но не было обнаружено каких-либо значимых корреляций между 18 Артериальное поглощение F-FDG и гистологические показатели воспаления артерий (38).Таким образом, текущая работа, направленная на целенаправленную визуализацию воспаления артерий в условиях ЗПА, необходима для полного выяснения потенциальной роли ПЭТ-визуализации в качестве неинвазивного биомаркера воспаления, вызванного ЗПА.

    В дополнение к 18 F-FDG, 18 F-NaF совсем недавно стал интересным радионуклидом для изучения активного процесса атеросклероза. Исторически сложилось так, что 18 F-NaF был первоначально одобрен в 1960-х годах и использовался для целенаправленной визуализации ремоделирования костей из-за его высокого сродства к гидроксиапатиту, минеральной форме апатита кальция (39).Однако за последние 10–15 лет появилось большое количество литературы по сердечно-сосудистым заболеваниям, в которой исследовалась полезность 18 F-NaF в качестве инструмента для количественной оценки активного процесса микрокальцификации сосудов (31). Как и 18 F-FDG, 18 F-NaF только недавно применяли и исследовали при ЗПА нижних конечностей. Первоначальные исследования с использованием 18 F-NaF у пациентов с ЗПА примерно 10 лет назад продемонстрировали возможность использования этого радионуклида для ПЭТ-визуализации нижних конечностей (40) и показали, что поглощение 18 F-NaF бедренной артерией тесно связано с сердечно-сосудистые факторы риска и профили высокого риска сердечно-сосудистых событий (41).После примерно 7-летнего периода времени, когда не было опубликовано ни одного исследования в этой области, за последние 2 года появилось все больше исследований с использованием 18 F-NaF для оценки периферического атеросклероза у пациентов с ЗПА. Эти исследования показали, что артериальное поглощение 18 F-NaF значительно выше в артериях, отличных от нижних конечностей, у пациентов с ЗПА по сравнению с пациентами без ЗПА (42) и что поглощение 18 F-NaF в бедренной артерии значительно связано с различные модифицируемые сердечно-сосудистые факторы риска (т.например, холестерин, триглицериды, HbA1c) (43), что позволяет предположить, что в будущем 18 F-NaF ПЭТ/КТ можно будет использовать для неинвазивного мониторинга ответа на лечение, направленное на снижение уровня холестерина и/или контроль уровня глюкозы. . На рисунке 2 представлен репрезентативный пример ПЭТ/КТ 18 F-NaF у пациента с СД и КИ, который демонстрирует способность 18 F-NaF обнаруживать активное прогрессирование заболевания в нижних конечностях.

    Рисунок 2 . 18 F-NaF ПЭТ/КТ-изображение активного микрокальцификации при ЗПА. (A) Аксиальное, (B) коронарное и (C) сагиттальное слияние 18 F-NaF ПЭТ/КТ-изображения, полученные у 63-летней пациентки с CLTI и сахарным диабетом 2 типа, демонстрируют активный процесс микрокальциноза в артериях выше и ниже колена. Неконтрастные КТ-изображения были получены для коррекции затухания данных ПЭТ с последующей статической ПЭТ-визуализацией нижних конечностей через 75 минут после внутривенного введения 18 F-NaF (296 МБк).Внедорожник, стандартизированная стоимость поглощения.

    Другие дополнительные применения 18 F-NaF при ЗПА за последние 2 года продемонстрировали возможность использования 18 F-NaF ПЭТ/КТ для оценки активного микрокальцификации окклюзионных аневризм нижних конечностей (44), количественно оценить воспалительную реакцию на баллонную ангиопластику нижних конечностей и прогнозировать риск рестеноза сосудов после периферических вмешательств (45), а также оценить роль воспаления артерий в содействии системной кальцификации сосудов (46).Таким образом, применение 18 F-NaF ПЭТ/КТ быстро развивается, и на горизонте маячат многочисленные будущие направления исследований молекулярной визуализации атеросклероза у пациентов с ЗПА.

    Обсуждение

    Ядерная и молекулярная визуализация ЗПА является новой областью, которая предоставляет многочисленные возможности для физиологического исследования этого традиционно не диагностируемого и недостаточно леченного заболевания. Недавние исследования показали, что перфузионная визуализация ОФЭКТ/КТ может обеспечить скрининг, диагностику и мониторинг ответа на лечение (21, 22, 25), в то время как визуализация ПЭТ/КТ может предоставить новые возможности для молекулярной визуализации атеросклероза и воспаления сосудов (47). ), которые на сегодняшний день остаются относительно малоизученными при ЗПА нижних конечностей.Кроме того, эти гибридные методы ядерной визуализации, использующие КТ, могут предложить одновременную оценку кальциевой нагрузки в нижних конечностях, что невозможно при использовании традиционных методов визуализации сосудов (20). В то время как подходы ядерной визуализации в условиях ЗПА остаются исследовательскими по своему характеру, эти методы визуализации могут потенциально помочь в скрининге и диагностике регионарных нарушений перфузии, связанных с ЗПА и тяжестью ЗПА, что может впоследствии помочь клиницистам, направляя целевые процедуры реваскуляризации или оценивая ответ на реваскуляризацию.Кроме того, ПЭТ/КТ-визуализация воспаления артерий и активного атеросклероза может помочь клиницистам в выявлении областей активного заболевания, тем самым определяя эндоваскулярную терапию или мониторинг проблемных поражений. В настоящее время гемодинамические инструменты, такие как ЛПИ, ЧМТ и ультразвуковая допплерография, являются основой скрининга ЗПА из-за их относительной эффективности и экономичности; тем не менее, визуализация перфузии с помощью ядерных методов доказала, что предоставляет дополнительную физиологическую информацию помимо традиционной гемодинамической оценки, обнаруживая конкретную анатомическую область ишемии подлежащей ткани, что потенциально создает основу для их использования при диагностике ЗПА и планировании лечения.В совокупности методы ядерной визуализации продвигают неинвазивную оценку ЗПА по сравнению с традиционными средствами, предлагая количественный региональный анализ сосудистой и мышечной физиологии, тогда как традиционные неинвазивные инструменты диагностики сосудов в основном сосредоточены на гемодинамике (например, ЛПИ, ЧМТ, УЗИ) или структурные (например, ангиография) оценки нижних конечностей. Важно отметить, что хотя ОФЭКТ/КТ и ПЭТ/КТ продемонстрировали потенциал в лечении ЗПА, недавнее появление ПЭТ/МРТ может также предоставить дополнительные возможности для объединения высокочувствительных молекулярных (ПЭТ) и структурных (МР) изображений с высоким разрешением. визуализация при ЗПА нижних конечностей (38, 48).

    Учитывая многофакторный характер осложнений, связанных с ЗПА, текущие достижения в области ядерной медицины и молекулярной визуализации должны способствовать разработке новых стратегий визуализации, способных воздействовать на лежащую в основе патофизиологию, связанную с ЗПА нижних конечностей, и обеспечивать серийный мониторинг физиологических реакций на медикаментозное лечение. В частности, достижения в области систем ОФЭКТ с теллуридом кадмия и цинка (CZT) и ПЭТ-камер всего тела могут предложить новые подходы к количественной оценке абсолютной перфузии скелетных мышц нижних конечностей, помимо того, что ранее было достигнуто с помощью обычной 15 O-водной ПЭТ.Расширенное применение 18 F-FDG и 18 F-NaF для лечения нижних конечностей наряду с другими развивающимися радионуклидами, предназначенными для целенаправленной визуализации атеросклероза и тромбоза, также может открыть новые возможности для исследования механизмов, связанных с прогрессированием ЗПА и необратимым поражением периферических артерий. — инвазивно обнаруживать обтурирующие периферические тромбы (49–53). Кроме того, использование мультитрассовой визуализации различных физиологических процессов в нижних конечностях теоретически может быть достигнуто с помощью ОФЭКТ-изображения радионуклидов, которые обладают явно различающимися фотопиками энергии гамма-излучения, или с помощью ПЭТ-изображения за счет ступенчатого введения радионуклидов с коротким периодом полураспада; однако необходимо тщательно рассмотреть преимущества и недостатки, связанные с повышенным облучением пациентов, получающих множественные инъекции радионуклидов за один сеанс визуализации.Помимо различных клинических исследований, направленных на ядерную визуализацию ЗПА, в последние годы было опубликовано большое количество доклинических исследований, которые также подчеркивают текущие разработки в области молекулярной визуализации, которые могут иметь трансляционный потенциал для пациентов с ЗПА. В этих исследованиях использовались модели атеросклероза и ишемии задних конечностей у крупных и мелких животных для проверки новых подходов на основе ОФЭКТ и ПЭТ, направленных на перфузию (54) и направленную визуализацию ангиогенеза (55–57), которые продолжают оставаться основными областями пре- клиническое исследование ЗПА.В целом, молекулярная визуализация ЗПА нижних конечностей остается развивающейся и интересной областью исследований, которая должна обеспечить новое понимание патофизиологии ЗПА и в конечном итоге расширить репертуар неинвазивных тестов, доступных специалистам по сосудистой медицине.

    Заявление о доступности данных

    Оригинальные вклады, представленные в исследовании, включены в статью/дополнительный материал, дальнейшие запросы можно направлять соответствующему автору/ам.

    Заявление об этике

    Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены Институциональным наблюдательным советом Национальной детской больницы.Пациенты/участники предоставили письменное информированное согласие на участие в этом исследовании.

    Вклад авторов

    Автор подтверждает, что является единственным автором этой работы и одобрил ее публикацию.

    Финансирование

    Эта работа была поддержана премией Национального института здравоохранения R01 HL135103.

    Конфликт интересов

    Автор заявляет, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Примечание издателя

    Все претензии, изложенные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно представляют претензии их дочерних организаций или издателя, редакторов и рецензентов. Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или претензии, которые могут быть сделаны его производителем, не гарантируются и не поддерживаются издателем.

    Ссылки

    1. McDermott MM, Ferrucci L, Gonzalez-Freire M, Kosmac K, Leeuwenburgh C, Peterson CA, et al.Патология скелетных мышц при заболеваниях периферических артерий: краткий отчет. Артер Тромб Васк Биол. (2020) 40:2577–85. doi: 10.1161/ATVBAHA.120.313831

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    2. Criqui MH, Matsushita K, Aboyans V, Hess CN, Hicks CW, Kwan TW, et al. Заболевания периферических артерий нижних конечностей: современная эпидемиология, пробелы в лечении и будущие направления: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж. (2021) 144:e171–91. doi: 10.1161/CIR.0000000000001005

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    3. Misra S, Shishehbor MH, Takahashi EA, Aronow HD, Brewster LP, Bunte MC, et al. Оценка перфузии при критической ишемии конечностей: принципы понимания и развития доказательств и оценки устройств: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж. (2019) 140:e657–72. doi: 10.1161/CIR.0000000000000708

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    6.Герхард-Херман М.Д., Горник Х.Л., Барретт С., Баршес Н.Р., Корриер М.А., Драхман Д.Е. и соавт. Руководство AHA/ACC 2016 года по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий нижних конечностей: отчет рабочей группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по рекомендациям по клинической практике. J Am Coll Кардиол. (2017) 69:e71–e126. doi: 10.1016/j.jacc.2016.11.007

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    7. Смит Б.К., Куимби Э.Х. Использование радиоактивного натрия в качестве индикатора при исследовании заболеваний периферических сосудов. Радиология. (1945) 45:335–46. дои: 10.1148/45.4.335

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    9. Седер Дж.С., Ботвиник Э.Х., Рахимтула С.Х., Голдстоун Дж., Прайс Д.К. Обнаружение и локализация заболевания периферических артерий: оценка сцинтиграфии с 201Tl. AJR Am J Рентгенол. (1981) 137:373–80. doi: 10.2214/ajr.137.2.373

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    10. Хаманака Д., Одори Т., Маэда Х., Исии Ю., Хаякава К., Торизука К. и др.Количественная оценка сцинтиграфии ног с использованием 201Tl. Eur J Nucl Med. (1984) 9:12–6. дои: 10.1007/BF00254343

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    11. Галанакис Н., Марис Т.Г., Контоподис Н., Иоанну К.В., Цетис К., Карантанас А. и соавт. Роль динамической МРТ с контрастным усилением в оценке результатов чрескожной транслюминальной ангиопластики у больных с критической ишемией нижних конечностей. Евро J Радиол. (2020) 129:109081. дои: 10.1016/j.ejrad.2020.109081

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    12. Zheng J, Sorensen C, Li R, An H, Hildebolt CF, Zayed MA, et al. Ухудшение регионарной микроциркуляции голени по данным МРТ без контраста у больных сахарным диабетом и связь с физической нагрузкой. Диаб Васк Дис Рез . (2021) 18:1–8. дои: 10.1177/147211029002

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    13. Стейси М.Р., Цю М., Пападеметрис Х, Караччоло К.М., Констебль Р.Т., Синусас А.Дж.Применение BOLD MR для оценки региональной объемной оксигенации тканей стопы: технико-экономическое обоснование на здоровых добровольцах. Eur J Vasc Endovasc Surg. (2016) 51:743–9. doi: 10.1016/j.ejvs.2016.02.008

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    14. Stacy MR, Caracciolo CM, Qiu M, Pal P, Varga T, Constable RT, et al. Сравнение региональной оксигенации тканей скелетных мышц у спортсменов колледжей и контрольных субъектов, ведущих малоподвижный образ жизни, с использованием количественной МРТ-изображения BOLD. Physiol Rep. (2016) 4:e12903. дои: 10.14814/phy2.12903

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    15. Suo S, Zhang L, Tang H, Ni Q, Li S, Mao H, et al. Оценка микрососудистой перфузии скелетных мышц нижних конечностей с помощью сердечно-сосудистой магнитно-резонансной маркировки артериального спина, методов, зависящих от уровня оксигенации крови, и внутривоксельных некогерентных движений. J Cardiovasc Magn Reson. (2018) 20:18. doi: 10.1186/s12968-018-0441-3

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    16.Дэвидсон Б.П., Ходован Дж., Мейсон О.Р., Мочетти Ф., Гупта А., Мюллер М. и др. Перфузия конечностей во время физической нагрузки, оцениваемая с помощью контрастного ультразвука, варьируется в зависимости от тяжести симптомов у пациентов с заболеванием периферических артерий. J Am Soc Эхокардиогр. (2019) 32:1086–94. doi: 10.1016/j.echo.2019.05.001

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    17. Mason OR, Davidson BP, Sheeran P, Muller M, Hodovan JM, Sutton J, et al. Увеличение тканевой перфузии у пациентов с заболеванием периферических артерий с помощью микропузырьковой кавитации. JACC Cardiovasc Imaging. (2020) 13: 641–51. doi: 10.1016/j.jcmg.2019.06.012

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    18. Younes A, Songadele JA, Maublant J, Platts E, Pickett R, Veyre A. Механизм поглощения технеция-тетрофосмина. II: Поглощение изолированными митохондриями сердца взрослой крысы. J Нукл Кардиол. (1995) 2:327–33. дои: 10.1016/S1071-3581(05)80077-7

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    19.Alvelo JL, Papademetris X, Mena-Hurtado C, Jeon S, Sumpio BE, Sinusas AJ, et al. Радиофармпрепараты позволяют неинвазивно выявлять и количественно оценивать нарушения перфузии ангиосом стопы у больных сахарным диабетом с критической ишемией конечностей и незаживающими ранами. Circ Cardiovasc Imaging. (2018) 11:e006932. doi: 10.1161/ОБЪЕМНОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ.117.006932

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    20. Chou TH, Tram NK, Eisert SN, Bobbey AJ, Atway SA, Go MR, et al.Двойная оценка аномальной микрососудистой перфузии стопы и кальциевой нагрузки нижних конечностей у пациента с критической ишемией конечностей с использованием гибридной ОФЭКТ/КТ. Васк Мед. (2021) 26: 225–7. дои: 10.1177/1358863X20964563

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    21. Чоу Т.Х., Атвей С.А., Бобби А.Дж., Сарак Т.П., Го М.Р., Стейси М.Р. ОФЭКТ/КТ: неинвазивный подход для оценки серийных изменений перфузии ангиосом стопы при критической ишемии конечностей. Усовершенствованный уход за ранами. (2020) 9: 103–10. doi: 10.1089/ранение.2018.0924

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    22. Chou TH, Alvelo JL, Janse S, Papademetris X, Sumpio BE, Mena-Hurtado C, et al. Прогностическое значение визуализации перфузии с использованием радиофармпрепаратов у пациентов с критической ишемией конечностей, перенесших реваскуляризацию нижних конечностей. JACC Cardiovasc Imaging. (2021) 14:1614–24. doi: 10.1016/j.jcmg.2020.09.033

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    23.Такаги Г., Миямото М., Фукусима Ю., Ясутакэ М., Тара С., Такаги И. и др. Визуализация ангиогенеза с помощью сцинтиграфии 99m Tc-MAA у пациентов с заболеванием периферических артерий. Дж Нукл Мед. (2016) 57:192–7. doi: 10.2967/jnumed.115.160937

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    24. Hashimoto H, Fukushima Y, Kumita S-I, Miyamoto M, Takagi G, Yamazaki J, et al. Прогностическое значение перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии-компьютерной томографии нижних конечностей у больных с атеросклеротическим поражением периферических артерий нижних конечностей. Jpn J Радиол. (2017) 35:68–77. doi: 10.1007/s11604-016-0602-y

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    25. Чоу Т.Х., Янсе С., Синусас А.Дж., Стейси М.Р. ОФЭКТ/КТ-визуализация перфузионного резерва нижних конечностей: неинвазивная корреляция с толерантностью к физической нагрузке и состоянием сердечно-сосудистой системы у пациентов, подвергающихся клинически показанной перфузионной визуализации миокарда. J Нукл Кардиол. (2020) 27:1923–33. doi: 10.1007/s12350-019-02019-w

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    26.Treat-Jacobson D, McDermott MM, Bronas UG, Campia U, Collins TC, Criqui MH, et al. Оптимальные программы упражнений для пациентов с заболеванием периферических артерий: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж. (2019) 139:e10–33. doi: 10.1161/CIR.0000000000000623

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    27. Burchert W, Schellong S, van den Hoff J, Meyer G-J, Alexander K, Hundeshagen H. ПЭТ с кислородом-15-водой для оценки мышечного кровотока при заболеваниях периферических сосудов. Дж Нукл Мед. (1997) 38:93–8.

    Реферат PubMed | Академия Google

    28. Шмидт М.А., Чакрабарти А., Шамим-Уззаман К., Качироти Н., Кеппе Р.А., Раджагопалан С. Резерв кровотока в икрах с H(2)(15)O ПЭТ как количественный показатель кровотока в нижних конечностях. Дж Нукл Мед. (2003) 44:915-9.

    Реферат PubMed | Академия Google

    29. Скремин О.У., Фигони С.Ф., Норман К., Скремин А.М., Кункель С.Ф., Опава-Руттер Д. и соавт. Предампутационная оценка перфузии скелетных мышц нижних конечностей с помощью позитронно-эмиссионной томографии (15)O·h3O. Am J Phys Med Rehabil. (2010) 89:473–86. дои: 10.1097/PHM.0b013e3181d89b08

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    30. Иида Х., Канно И., Такахаши А., Миура С., Мураками М., Такахаши К. и др. Измерение абсолютного кровотока миокарда с помощью h315O и динамической позитронно-эмиссионной томографии. Стратегия количественного определения эффекта частичного объема. Тираж. (1988) 78:104–15. doi: 10.1161/01.CIR.78.1.104

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    32.Кокер М.С., Спенс Дж.Д., Хаммонд Р., деКемп Р.А., Лам С., Уэллс Г. и др. [18F]-фтордезоксиглюкоза ПЭТ / КТ как маркер воспаления каротидной бляшки: сравнение с иммуногистологией и связь с остротой событий. Int J Cardiol. (2018) 271:378–86. doi: 10.1016/j.ijcard.2018.05.057

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    33. Tawakol A, Migrino RQ, Bashian GG, Bedri S, Vermylen D, Cury RC, et al. In vivo Позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой обеспечивает неинвазивное измерение воспаления каротидной бляшки у пациентов. J Am Coll Кардиол. (2006) 48:1818–24. doi: 10.1016/j.jacc.2006.05.076

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    34. Zhang Z, Machac J, Helft G, Worthley SG, Tang C, Zaman AG, et al. Неинвазивная визуализация макрофагов атеросклеротических бляшек на модели кролика с помощью F-18 FDG PET: гистологическая корреляция. BMC Нукл Мед. (2006) 6:3. дои: 10.1186/1471-2385-6-3

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    35.De Boer SA, Hovinga-De Boer MC, Heerspink HJL, Lefrandt JD, van Roon AM, Lutgers HL и др. Жесткость артерий положительно связана с субклиническим воспалением сосудов, оцененным позитронно-эмиссионной томографией с 18F-фтордезоксиглюкозой, у людей с ранним диабетом 2 типа. Лечение диабета. (2016) 39:1440–7. дои: 10.2337/dc16-0327

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    36. Исии Х., Нисио М., Такахаши Х., Аояма Т., Танака М., Торияма Т. и др.Сравнение аторвастатина 5 и 20 мг/сут для снижения поглощения фтордезоксиглюкозы F-18 атеросклеротическими бляшками по данным позитронно-эмиссионной томографии/компьютерной томографии: рандомизированное, слепое, открытое, 6-месячное исследование у взрослых японцев, запланированное. Клин Тер. (2010) 32:2337–47. doi: 10.1016/j.clithera.2010.12.001

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    37. Jiang Y, Fan J, Li Y, Wu G, Wang Y, Yang J, et al. Быстрое уменьшение воспаления бляшек с помощью сонодинамической терапии у пациентов с симптоматическим заболеванием бедренно-подколенных периферических артерий: рандомизированное контролируемое исследование. Int J Cardiol. (2021) 325:132–9. doi: 10.1016/j.ijcard.2020.09.035

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    38. Dregely I, Koppara T, Nekolla SG, Nahrig J, Kuhs K, Langwieser N, et al. Наблюдения с одновременной 18F-FDG ПЭТ и МРТ при заболевании периферических артерий. JACC Cardiovasc Imaging. (2017) 10:709–11. doi: 10.1016/j.jcmg.2016.06.005

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    40.Дерлин Т., Рихтер У., Баннас П., Бегеманн П., Бухерт Р., Местер Дж. и др. Возможности (18)F-фторида натрия ПЭТ/КТ для визуализации бляшек атеросклероза. Дж Нукл Мед. (2010) 51:862–5. doi: 10.2967/jnumed.110.076471

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    41. Janssen T, Bannas P, Herrmann J, Veldhoen S, Busch JD, Treszl A, et al. Связь линейного накопления (18)F-фторида натрия в бедренных артериях как показателя диффузной кальцификации с сердечно-сосудистыми факторами риска: исследование ПЭТ/КТ. J Нукл Кардиол. (2013) 20:569–77. doi: 10.1007/s12350-013-9680-8

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    42. Asadollahi S, Rojulpote C, Bhattaru A, Patil S, Gonuguntla K, Karambelkar P, et al. Сравнение атеросклеротического бремени в артериях, отличных от нижних конечностей, у пациентов с заболеванием периферических артерий и без него с использованием 18F-NaF-ПЭТ/КТ. Am J Nucl Med Mol Imaging. (2020) 10: 272–8.

    Реферат PubMed | Академия Google

    43.Takx RAP, van Asperen R, Bartstra JW, Zwakenberg SR, Wolterink JM, Celeng C, et al. Детерминанты поступления 18F-NaF в бедренные артерии у больных сахарным диабетом 2 типа. J Нукл Кардиол. (2020) 28:2700–5. doi: 10.1007/s12350-020-02099-z

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    44. Eisert SN, Chou TH, Bobbey AJ, Go MR, Stacy MR. Неинвазивное обнаружение активного микрокальциноза в окклюзионной аневризме периферических сосудов с помощью 18F-NaF ПЭТ/КТ. Клин Нукл Мед. (2020) 45:1029–31. doi: 10.1097/RLU.0000000000003344

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    45. Chowdhury MM, Tarkin JM, Albaghdadi MS, Evans NR, Le EPV, Berrett TB, et al. Позитронно-эмиссионная томография сосудов и рестеноз при симптоматическом заболевании периферических артерий: проспективное клиническое исследование. JACC Cardiovasc Imaging. (2020) 13:1008–17. doi: 10.1016/j.jcmg.2019.03.031

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    46.Reijrink M, de Boer SA, Te Velde-Keyzer CA, Sluiter JKE, Pol RA, Heerspink HJL, et al. [18F]FDG и [18F]NaF как ПЭТ-маркеры прогрессирования системного атеросклероза: продольное описательное визуализирующее исследование у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. J Нукл Кардиол. (2021). doi: 10.1007/s12350-021-02781-w. [Epub перед печатью].

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    47. Чжоу Т.Х., Стейси М.Р. Клиническое применение радиофармпрепаратов при заболеваниях периферических артерий нижних конечностей и критической ишемии конечностей. Mol Imaging Biol. (2020) 22: 245–55. doi: 10.1007/s11307-019-01425-3

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    48. Fernandez-Friera L, Fuster V, Lopez-Melgar B, Oliva B, Sanchez-Gonzalez J, Macias A, et al. Сосудистое воспаление при субклиническом атеросклерозе, выявленное с помощью гибридной ПЭТ/МРТ. J Am Coll Кардиол. (2019) 73:1371–82. doi: 10.1016/j.jacc.2018.12.075

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    49.Лорке Дж., Зибенейхер Х., Бергер М., Рейнхардт М., Берндт М., Мюллер А. и др. 18F-GP1, новый индикатор ПЭТ, разработанный для высокочувствительного низкофонового обнаружения тромбов. Дж Нукл Мед. (2017) 58:1094–9. doi: 10.2967/jnumed.116.188896

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    50. Че С.И., Квон Т.В., Джин С., Квон С.У., Сун С., О С.Дж. и др. Фаза 1, первое исследование на людях позитронно-эмиссионной томографии 18F-GP1 для визуализации острого артериального тромбоза. EJNMMI Рез. (2019) 9:3. doi: 10.1186/s13550-018-0471-8

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    51. Lee N, Oh I, Chae SY, Jin S, Oh SJ, Lee SJ, et al. Радиационная дозиметрия [18F]GP1 для визуализации активированных рецепторов гликопротеина IIb/IIIa методом позитронно-эмиссионной томографии у больных с острой тромбоэмболией. Нукл Мед Биол. (2019) 72–73:45–48. doi: 10.1016/j.nucmedbio.2019.07.003

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    52.Andrews JPM, Portal C, Walton T, Macaskill MG, Hadoke PWF, Corral CA и др. Неинвазивная визуализация острого тромбоза in vivo : разработка нового радиоактивного индикатора фактора XIIIa. Eur Hear J Кардиоваскулярная визуализация. (2020) 21: 673–82. doi: 10.1093/ehjci/jez207

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    53. Hugenberg V, Zerna M, Berndt M, Zabel R, Preuss R, Rolfsmeier D, et al. GMP-совместимый радиосинтез [18F]GP1, нового индикатора ПЭТ для обнаружения тромбов. Фарм. (2021) 14:739. дои: 10.3390/ph24080739

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    54. Stacy MR, Yu DY, Maxfield MW, Jaba IM, Jozwik BP, Zhuang ZW, et al. Мультимодальный подход к визуализации для серийной оценки региональных изменений артериогенеза нижних конечностей и тканевой перфузии на модели заболевания периферических артерий у свиней. Circ Cardiovasc Imaging. (2014) 7:92–9. doi: 10.1161/ОКРУЖНОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ.113.000884

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    56.Джонсон Л.Л., Джонсон Дж., Али З., Текабе Й., Обер Р., Гейст Дж. и др. Рецептор VEFG нацелен на визуализацию ангиогенного ответа на ишемию конечностей у диабетических и недиабетических юкатанских мини-свиней. EJNMMI Рез. (2020) 10:48. doi: 10.1186/s13550-020-00626-0

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    57. Goggi JL, Haslop A, Boominathan R, Chan K, Soh V, Cheng P, et al. Визуализация проангиогенных эффектов сердечно-сосудистых препаратов на диабетической модели ишемии конечностей. Контрастное вещество Mol Imaging. (2019) 2019:2538909. дои: 10.1155/2019/2538909

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    .

    Похожие записи

    Симптомы атеросклероза нижних конечностей: Как лечить атеросклероз сосудов нижних конечностей

    Содержание Атеросклероз сосудов нижних конечностей: симптомы и лечение, фотоМеханизм развитияСимптомы в зависимости от стадииI фаза атеросклерозаII этапIII стадияIV стадияПричиныФакторы рискаДиагностикаЛечениеПрогнозВозможные […]

    Коронарный атеросклероз что это: Атеросклероз коронарных артерий — симптомы заболевания, методы диагностики и лечения

    Содержание Атеросклероз коронарных артерий — симптомы заболевания, методы диагностики и леченияЧто представляет собой патологияРазвитие болезниДиагностикаВидео: коронарография сердца — доступы, техника […]

    Атеросклероз сердца левого желудочка: Что такое атеросклероз левого желудочка сердца

    Содержание Пневмосклероз сердце увеличен левый желудочек что эточто это такое, симптомы и методы леченияПричины развития болезниСимптомы патологииОпасность для жизни больногоКурс […]

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.